LA TERAPIA DELLA SINCOPE VASO-VAGALE

1 LA TERAPIA DELLA SINCOPE VASO-VAGALEF. Ammirati, R. ColaceciUOC Cardiologia Grassi ASL RMD RomaLa SINCOPE VASO-VAGALE la causa pi frequentedi SINCOPE , di natura sostanzialmente benigna,che se ricorrente e complicata da traumi (27%dei casi ) (1) pu incidere in maniera negativasulla qualit DELLA vita del paziente. La prognosidi questa forma di SINCOPE benigna essendo lamortalit a lungo termine pressoch sovrapponi-bile a quella DELLA popolazione generale senzasincope (2). Ne consegue che gli obiettivi princi-pali DELLA TERAPIA DELLA SINCOPE VASO-VAGALE sonorivolti alla prevenzione delle recidive sincopali,delle conseguenze traumatiche e al migliora-mento DELLA qualit DELLA scarsa conoscenza dei meccanismi fisiopato-logici DELLA SINCOPE VASO-VAGALE non ha ancorapermesso di individuare un efficace e specificaterapia di prevenzione delle recidive sincopali e,spesso, nella pratica clinica le scelte terapeutichevengono effettuate in maniera empirica.

2 In realt l opzione terapeutica pu essere assunta sullabase di alcuni criteri anamnestici. La TERAPIA non indicatase: la SINCOPE un evento raro legato a circo-stanze particolari, prevedibili e evitabili; la SINCOPE associata a prodromi prolungatie non complicata da traumi; la sintomatologianon incide sulla qualit del-la vita; il paziente giovane;In questi casi la semplice informazione e rassi-curazione del paziente pu risultare efficace nelridurre le recidive necessit di instaurare una TERAPIA viene con-siderata nei casi in cui la SINCOPE si manifesta: con frequenti ricorrenze; in maniera improvvisa senza essere annun-ciata da sintomi prodromici; complicata da traumi di varia gravit ;I presidi terapeutici che attualmente vengono uti-lizzati nella pratica clinica sono sostanzialmente iseguenti : TERAPIA conservativa; TERAPIA farmaco-logia; farmacologicaNumerose categorie di farmaci sono state utiliz-zate nella prevenzione degli episodi sincopali(tabella 1).

3 Il razionale DELLA scelta del farmaco ha, di voltain volta, tenuto presente e privilegiato singoli a-spetti delle diverse fasi fisiopatologiche del ri-flesso VASO-VAGALE . In modo apparentemente pa-radossale sono stati utilizzati farmaci con mec-canismo d azione opposto e contrario (es beta-bloccanti e alfa-mimetici) a secondo se si voles-se: intervenire sulla fase iniziale del riflesso (in-cremento eccessivo di catecolamine-betabloccanti) o sulla fase finale (ipotensione e vasodilata-zione- alfa-mimetici); contrastare l incremento DELLA contrattilit miocardica con farmaci inotropi negativi(disopiramide); agire su supposti meccanismi centrali di in-nesco del riflesso (inibitori del re-uptakedella serotonina).In realt la maggior parte delle esperienze pub-blicate sull efficacia dei farmaci attengono a ca-sistiche numericamente scarse, con follow-upbrevi, e talvolta con limiti metodologici (studinon controllati con placebo) che non hanno per-messo di raggiungere risultati conclusivisull efficacia di nessuno dei farmaci testati (ta-bella 2) (4-5)In letteratura sono riportati alcuni dati incorag-gianti sull efficacia del fludocortisone (incre-mento DELLA volemia), la midodrina (effetto alfa-mimetico) e la paroxetina (inibitore del re-uptakedella serotonina a livello centrale).

4 (Tabella 3)(6-7) nel ridurre le ricorrenze di SINCOPE conclusione assumere cronicamente un farma-co (non sicuramente efficace e con possibili ef-fetti collaterali indesiderati) per prevenire episodisincopali che, bench ricorrenti, possono esserenon frequenti, non sembra essere una valida stra-tegia terapeutica, peraltro, caratterizzata da unoscarso rapporto stato attuale non esistono evidenze chiaresull efficacia DELLA TERAPIA farmacologica in ge-nerale n su uno specifico farmaco nella Preven-zione delle recidive di SINCOPE 21-01-2008 11:22 Pagina 236 Tabella 1 Farmaci utilizzati nella prevenzone DELLA SINCOPE vaso-vagale_____Beta-bloccanti (Atenololo, Metoprololo)Alpha-agonisti (Etilefrina, Midodrina)Anti-colinergici (Scopolamina)TeofillinaFludrocortisoneDi sopiramideInibitori del re-uptake DELLA SerotoninaACE-inhibitori_____Tabella 2 Farmaci nella Prevenzione DELLA SINCOPE VASO-VAGALE .

5 Studi non controllatiAutoreFarmacoDosaggiCasistica Follow-upRisultatiFitzpatrick 1991 Clonidina25-75 g/d 13 pt1,5 mNSBrignole 1992 Diidroergot 18 mg/d4 pt10 mNSDomperidone 60 mg/d4 pt10 mNSCafedrine400mg/d2 pt10 mNSMorillo 1993 Disopiramide 800mg/d21 pt29 mNSMoya1995 Etilefrina30mg/d60 pt12 mNSLee1996 Scopolamina 500mg/d60 1999 Etilefrina75 mg/d26 pt12 mNSTabella 3 Farmaci nella Prevenzione DELLA SINCOPE VASO-VAGALE . Studi ControllatiAutoreFarmacoDosaggiCasistica Follow-upRisultatiScott 1995 Fludocortisone 100-200 g/d 29 pt6 m+Ward 1998 Midodrina15 mg/d16 pt2 m+Zeng 1998 Enalapril10mg/d30 pt13 m+Natale 1999 Midodrina15-45 mg/d 60 pt6 m+Di Girolamo 1999 Paroxetina20 mg/d68 pt25 m+Bibliografia1) Ammirati F e coll.

6 Prevalence and Correlatesof Syncope related traumatic injuries in vasova-gal fainters It H J 2001;2(1); 38-412) Soteriades ES e coll Incidence and prognosisof syncope New Eng Med J 2002; 347:878-8853) Di Girolamo e coll. Usefulness of a tilt train-ing program for the prevention of refractory neu-rocardiogenic syncope in adolescents: a con-trolled study Circulation 1999; 100 (17): 1798-8014) Benditt DG e coll. Pharmacotherapy of neu-rally mediated syncope. Circulation 1999; 100:1242-12485) Nahanonda N e coll Randomized double-blind, placebo-controlled trial of oral atenolol inpatients with unexplained syncope and positiveupright tilt table test results. Am Heart J 1995;130: 1250-12536) Ward CR e coll Midodrine: a role in the man-agement of neurocardiogenic syncope Heart1998; 79: 45-497) Di Girolamo e coll.

7 Effects of ParoxetineHydrochloride, a selective serortonine reuptakeinhibitor, on refractory vasovagal syncope: arandomized, double-blind, placebo-controlledstudy J Am Coll Cardiol 1999; 33:1227-1230237cardiotigullio_129-246 21-01-2008 11:22 Pagina 237