La versione italiana della scala NOPPAIN: …

1 Contributied esperienzeIntroduzioneLa popolazione con pi di 65 anni in conti-nua crescita ed noto che l invecchiamento siaccompagna alla maggiore incidenza di pato-logie croniche associate a dolore, come osteoar-trosi, fratture ossee e stima checirca il 50% degli anziani a domicilio e oltrel 80% di quelli istituzionalizzati abbiano dolo-re siano ben note le con-seguenze del dolore persistente negli anziani,ad esempio l aumento dell incidenza di distur-bi affettivo-emotivi, della disabilit e il peg-gioramento della qualit di vita,4, 5si stima chenel 45%-80% dei casi il dolore non venga ade-guatamente cognitivi degenerativi come la de-menza sono tra gli ostacoli ad una buona va-lutazione e trattamento del , 7La pre-valenza di deterioramento cognitivo varia dal2% fino ai 69 anni, ad oltre il 20% negli demenza, particolarmentenegli stadi avanzati, compromette memoria,linguaggio e ragionamento astratto, limitandoo annullando la capacit di riferire verbalmenteil dolore al personale di cura,2, 3oltre a com-portare una progressiva dipendenza in tutte leattivit della vita paziente con demenza percepisce il dolo-re,9, 10ma la presenza di declino cognitivo un elemento predittivo di sottotrattamento,11,12in particolare per l inadeguatezza di strumentidi , non possibile utiliz-zare strumenti di self-report, considerati il goldstandard, e si deve ricorrere ad approcci , 14L American Geriatrics Society hasuggerito di valutare il dolore con l osserva-Chiara Novello1 Renata Ferrari1 Carolina Scacco2 Marco Visentin31 Psicologa, Ospedaliera2 Coordinatore Infermieristico, Geriatria.

2 Dipartimento di Medicina3 Medico, Direttore del Doloree Cure PalliativeOspedale San Bartolo ULSS 6 Vicenza198 Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4La versione italiana della scala NOPPAIN: validazione in un contesto di formazioneLa valutazione del dolore nell anziano pu essere complessa nei pazienti conpatologie neurodegenerative, che spesso compromettono l abilit di riferireverbalmente il dolore al personale di cura. Sono stati messi a punto diversi strumentiper valutare i comportamenti di dolore nel paziente non versione italiana del Non-Communicative Patient s Pain Assessment Instrument( noppain ) ha ottenuto buoni risultati preliminari in ambito del lavoro di esaminare le propriet psicometriche della versioneitaliana del noppain in un contesto di formazione del personale operatori del Dipartimento di Medicina dell Ospedale di Vicenza hannovalutato con la scala noppain 5 video raffiguranti altrettante condizioni di dolore.

3 Stata valutata la riproducibilit tra rilevatori attraverso l indice non parametricodi Kendall, e la validit di costrutto della accordo tra valutatori risultato elevato ed altamente significativo siacomplessivamente (W di Kendall= , p< ) che per ognuna delle 5 situazioni;la concordanza elevata sia nel punteggio totale che nelle singole parti dello punteggi discriminano i livelli di intensit di dolore rappresentati nei risultati confermano l affidabilit tra rilevatori e la validit di costruttodella versione italiana della scala del dolore, Scale di misurazione del dolore, dei comportamenti, quali segnali indi-retti di stati messi a punto nu-merosi strumenti,15ma solo pochi validati nelcontesto e esaminato le caratteri-stiche della versione italiana della scala PainAssessment in Advanced Dementia(PAINAD)17in 20 pazienti ospedalieri con demenza lieve-moderata, dando indicazioni preliminari su af-fidabilit , validit di costrutto e concorrente del-la indagine recente,18in un repar-to geriatrico ospedaliero per acuti, ha replica-to i dati di affidabilit e fattibilit della scalaPAINAD anche in pazienti con demenza gravein fase terminale, dimostrando inoltre l appli-cabilit della scala Abbey19in ospedale, seb-bene non sottoponendola ad una vera e pro-pria e analizzato le propriet psicometriche della versione italiana del Non-Communicative Patient s Pain Assessment In-strument( noppain )21in due reparti ospeda-lieri per acuti, su 60 soggetti con demenza gra-ve e 42 anziani cognitivamente integri senzadeficit verbali, che dovevano anche autovalu-tare il dolore mediante scala numerica.

4 La con-cordanza tra operatori sul punteggio totale (ildolore stato rilevato da due infermieri su ognipaziente) risultata elevata sia nei pazienti co-gnitivamente integri ( = , p< ) che inquelli con demenza grave ( = , p< ). Al-tamente significativo l accordo tra rilevatorinelle singole parti della scala sia nel gruppocon demenza grave (range di : ,p< ), che nel gruppo di controllo (range di : , p< ). Nei soggetti cognitiva-mente integri l autovalutazione dei soggetticorrelava significativamente con i punteggi par-ziali e totale assegnati dagli operatori (range di : , p< ). Il tempo medio di com-pilazione stato di 85 secondi (DS= , ran-ge: 10-360). Lo studio documenta la riprodu-cibilit tra rilevatori della scala noppain , la va-lidit concorrente con la scala numerica di au-tovalutazione, e la sua applicabilit in un con-testo ospedaliero per lavoro vuole fornire un ulteriore con-tributo alla valutazione delle qualit psicome-triche della versione italiana del noppain inun contesto di formazione, replicando la pro-cedura di validazione utilizzata da Snow e l utilizzo di video didattici raffiguranti di-verse condizioni di dolore, per esaminare:a)la riproducibilit delle valutazioni tra rile-vatori;b)la capacit della scala di discriminare tra lesituazioni che indicano diverse intensit didolore (capacit discriminante/validit dicostrutto).

5 Materiali e stati coinvolti 142 membri delpersonale sanitario delle del Diparti-mento di Medicina dell Ospedale di Vicenza(ULSS 6) (Tabella 1). NOPPAIN21(Riquadro 1) uno stru-mento messo a punto per valutare presenza edintensit delle manifestazioni comportamentali didolore nel paziente non comunicante, ed in-dicato principalmente per la valutazione inizia-le del dolore. Per utilizzarlo correttamente va svol-ta una breve formazione al personale di questo studio stata utilizzata la versione ita-liana a cura di Ferrari, Visentin e Morandini (ma-noscritto non pubblicato), adattata secondo le mo-difiche introdotte dagli autori originali, che in-cludono un punteggio complessivo di valutazione va eseguita dopo almeno 5 mi-nuti di attivit assistenziali quotidiane con il pa-ziente, durante le quali vengono osservati com-portamenti che indicano dolore.

6 Lo strumento composto da tre sezioni principali:199 Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4C. Novello et al.: La versione italiana della scala noppain : validazione in un contesto di formazioneTabella 1 -Caratteristiche demografiche eprofessionali dei valutatoriTotale n = 142Et (anni) (DS: )(Range: 22-56)SessoFemmine117 ( )Maschi25 ( )Qualifica professionaleMedico6 ( )Infermiere114 ( )Operatore socio-sanitario (OSS)22 ( )Esperienza professionale (anni) (DS: )(Range: 1-30) di appartenenza:Medicina Generale68 ( )Geriatria26 ( )Neurologia20 ( )Malattie infettive e tropicali12 ( )Pneumologia10 ( )Gastroenterologia6 ( )200 Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4 Contributied esperienzeRIQUADRO 1 - scala noppain ITALIANAaI)Scheda di controllo delle attivit :unelenco di 9 attivit assistenziali svolte conil paziente anziano in ospedale o in casa diriposo (mettere a letto il paziente, voltarlonel letto, ecc).

7 L operatore deve segnalarele attivit svolte e se ha notato dolore du-rante il loro svolgimento. Il punteggio ( to-tale 1 ) si ottiene sommando le attivit nel-le quali stato osservato dolore e pu va-riare da 0 (non stato notato dolore in nes-suna delle attivit ) a 9 (presenza di dolorein tutte le attivit ).II)Comportamento da dolore:in questa se-zione sono rappresentati graficamente 6comportamenti da dolore (parole, mimicafacciale, vocalizzi, immobilizzazione e rigi-dit , massaggio della parte dolorante e irre-quietezza). Il compilatore deve indicare icomportamenti rilevati e valutarne l intensit su una scala Likert a 6 punti, da 0 (la minorintensit possibile) a 5 (la maggior intensit possibile). Il numero di comportamenti dadolore permette di ottenere il punteggio to-tale 2a (range: 0-6), mentre la somma del-le intensit valutate per ciascun comporta-mento determina il punteggio totale 2b (range: 0-30).

8 III)Intensit del dolore:l operatore deve va-lutare su scala numerica da 0 (dolore assente)a 10 (dolore peggiore possibile) l intensit massima del dolore osservato durante le cu-re assistenziali ( totale 3 ).Dalla somma dei punteggi parziali (totale 1, to-tale 2a, totale 2b e totale 3) si ricava un pun-teggio totale (Totale noppain ) che varia da 0a 55. Un punteggio superiore a 3 indica dolo-re da segnalare al personale di cura per un esa-me pi versione originale del NOP-PAIN stata validata tramite 6 filmati che raf-figuravano altrettante condizioni di dolore, dadolore assente al peggiore ognivideo di 3 minuti un attrice simulava una pa-ziente allettata con demenza grave che esperi-va livelli crescenti di dolore durante le cure presente studio sono stati utilizzati 5 dei 6video impiegati da Snow e (A=dolore lie-ve/moderato; B=agitazione, non dolore; D=do-lore assente; E=dolore intenso; F=il peggior do-lore possibile).

9 Stato eliminato il video raffi-gurante dolore moderato , poich gi nello stu-dio originale aveva dimostrato un alto gradodi sovrapposizione con gli altri filmati sono stati proiettati nel-l ambito di un percorso formativo aziendale permigliorare l approccio al malato con dolore. Laformazione alla scala noppain durata dueore, con una prima fase teorica in cui sono sta-te date informazioni su struttura, caratteristi-che e modalit di assegnazione dei punteggi,ed una esercitazione pratica in cui sono statimostrati i 5 video, in 3 sequenze randomizza-te. Ciascun filmato veniva mostrato due volteconsecutivamente e al termine i valutatori com-pilavano in modo indipendente una analisi statistiche sonostate effettuate con il software statistico BMDPInc. Le variabili continue sono descritte con me-dia, deviazione standard e range, mentre le va-riabili discrete con frequenze assolute e accordo tra valutatori indipendenti stato de-terminato con il coefficiente non parametricoW di Kendall, che varia da 0 (nessun accordo)a 1 (massimo accordo): un valore di considerato indicativo di accordo signi-ficativo.

10 Per determinare se i punteggi assegnatiai diversi video fossero statisticamente differenti stato utilizzato il test non parametrico diFriedman, che permette di confrontare pi da-ti tra loro; il valore soglia per la valutazione deiconfronti multipli stato corretto in relazioneal numero di confronti valutare l ordine di classificazione dell in-tensit di dolore stata condotta un analisi di-scriminante sui punteggi totali noppain , fis-sando il limite di significativit a tra rilevatoriNella Figura 1 rappresentato l indice di con-cordanza di Kendall tra i 142 valutatori, sia com-plessivo che per ciascun livello di concordanza per tutti i video (cio l assegnazione dello stesso punteggio da par-te degli operatori) di (p< ), indice diun accordo quasi infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4C. Novello et al.: La versione italiana della scala noppain : validazione in un contesto di formazione202 Assistenza infermieristica e ricerca, 2009, 28, 4 Contributied esperienzeL accordo tra i valutatori molto buono anche peri singoli video (da , video A, a , video F);la concordanza maggiore, quasi pari ad 1, vieneraggiunta nei video F (il peggior dolore possibi-le) (W= , p< ) ed E (dolore intenso)(W= , p< ), che rappresentano gli stati didolore pi intensi.