Labor und Diagnose - 8. Auflage - flick-werk.de

1 171830 Schilddr senfunktionLothar Physiologische Schilddr senfunktion Schilddr sen-Erkrankungen Diagnostik von Schilddr sen- erkrankungen Thyreoidea-stimulierendes Hormon Schilddr senhormone Gesamt-T4 (T4), freies T4 (FT4) Gesamt-T3 (T3), freies T3 (FT3) Reverse T3 (rT3) Thyroxin-bindendes Globulin (TBG) Schilddr sen-Autoantik rper Thyreoglobulin-Antik rper (Tg-Ak) Schilddr senperoxidase-Antik rper (TPO-Ak) TSH-Rezeptor-Antik rper (TR-Ak) T4- und T3-Antik rper Pathophysiologie Physiologische Schilddr senfunktionSchilddr senhormone sind trophisch f r viele Ge-webe. Insbesondere beeinflussen sie das Wachstum, die Differenzierung und den Unterhalt des Zentralner-vensystems, des Skeletts, des kardiovaskul ren und des gastrointestinalen Systems. Die basale metabolische Rate des Zellstoffwechsels wird direkt vom Schilddr -senhormon reguliert.

2 Auch intermedi re metabolische Vorg nge werden reguliert wie die Aktivit t von Hor-monen oder die Metabolisierung von Medikamenten. ber die Einstellung des basalen Stoffwechsels sind Schilddr senhormone auch die Hauptregulatoren der obligatorischen W rmeproduktion der hom othermen Vertebraten und beeinflussen die Atmung /1/.Hypothalamisch-hypophys re thyreoidale Achse /2 4/Die hypothalamisch-hypophys re thyreoidale Achse umfasst (Abb. 30-1): Das Thyreotropin-Releasing Hormon (TRH) auf hy-pothalamischer Ebene. Das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) auf hypophys rer Ebene. Die Hormone Tetrajodthyronin (Thyroxin; T4), Tri-jodthyronin (T3) und reverse T3 (rT3) auf der periphe-ren Pulsationen von TRH, berlagert von nicht-pulsatiler Sekretion, setzen aus der Hypophyse TSH frei, das die Schilddr se zur Abgabe des Prohor-mons T4 in die Zirkulation stimuliert.

3 Durch die peri-phere Konversion von T4 zu T3 und rT3 entstehen me-tabolisch aktive Hormone, von denen man annimmt, dass rT3 metabolisch inaktiv ist. T4 und T3 ben ber eine negative R ckkopplung auf den Hypothalamus und die Hypophyse eine Kontrolle auf die Hormonse-kretion der Schilddr se hrend alles im Blut messbare T4 direkt von der Schilddr se stammt, werden nur 20 % von im Blut vor-handenen T3 von der Schilddr se sezerniert, 80 % ent-stehen in der Peripherie durch Monodejodierung von T4 zu T3. Die berwiegenden Anteile von T4 und T3 im Blut sind an Plasmaproteine gebunden, und zwar an das Thyroxin-bindende Globulin (TBG), das Thy-roxin-bindende Pr albumin (Transthyretin) und an Albumin. Nur 0,03 % des T4 liegen als freies Hormon (FT4) vor und 0,3 % des T3 sind ungebunden (FT3). Nur freies Hormon ist metabolisch Schilddr senhormone verm gen ihre Serumkon-zentration in einem engen Bereich konstant zu halten.

4 Das geschieht ber einen negativen R ckkopplungs-mechanismus vermittels des hypothalamischen TRH und dem hypophys ren TSH. Der Hypothalamus regis-triert peripheres Schilddr senhormon ber die Zellen des paraventrikul ren Nukleus; T4 wird dort durch Monodejodierung in T3 umgewandelt. F llt das intra-zellul re T3 ab, wird TRH in das hypothalamisch-hy-pophys re Portalsystem abgegeben und TRH aktiviert die thyreotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens zur Abgabe von TSH. Es resultiert ein systemischer Anstieg von TSH, der in der Schilddr se die Freiset-zung von T4 und T3 bewirkt. ber einen R ckkopp-lungsmechanismus hemmt ein Anstieg von Schilddr -senhormonen die Sekretion von TRH und R ckkopplungsmechanismus ist von der Pr senz normaler Schilddr senhormon-Rezeptoren abh ngig, GewebeGehirnHypothalamusHypophyseSchildd r seLeberNiereBiologischeFaktorenHemmungNT TRHTSHT3, T4T4T4T3rT3T4T3 Abbildung 30-1 Hypothalamisch-hypophys re thyreoidale Achse.

5 Das im paraventrikul ren Nukleus des Hypotha-lamus gebildete TRH stimuliert die Hypophyse zur Bildung und Sekretion von TSH. Die TSH-Aussch ttung wird durch biologische Faktoren wie Dopamin, Dopaminantagonis-ten, -adrenerge Substanzen, Glukokortikoide, strogene, Wachstumshormon, Neurotensin beeinflusst. Zirkulierendes Schilddr senhormon bt eine R ckkopplungshemmung aus. NT, senfunktion 30die an die Promotoren von Untereinheiten der TRH- und TSH-Gene binden und deren Expression regeln. In Ge-genwart ihres Liganden T3 vermitteln die Rezeptoren eine Repression der Transkription dieser Gene. Dem-gegen ber erfolgt in Abwesenheit von T3 nicht nur eine R ckkehr der Transkription zum Basalwert, sondern Liganden-unabh ngig resultiert eine berexpression. Die Folge ist ein berproportionaler Anstieg von TSH mit einer logarithmisch-linearen Beziehung zwischen der Konzentration von TSH und T3 oder z.

6 B. FT4 (Abb. 30-2). In einem solchen System f hren kleine li-nerare Abf lle der Schilddr senhormon-Konzentration zu einem exponentiellen Anstieg von TSH und kleine Anstiege von Schilddr senhormon zu einem starken TSH-Abfall. Auf Grund dieses Verhaltens ist die Be-stimmung des TSH weitaus sensitiver als die Messung der Schilddr senhormone zur Diagnostik von St run-gen der Schilddr senfunktion. Durch eine fr hzeitige Messung des TSH werden schon leichte Konzentrati-ons nderungen von T4 und T3 erkannt, die durch eine klinische Symptomatik noch nicht wahrnehmbar sind. So wird der Zustand mit normalem T4 und T3 bei erh htem TSH als subklinische oder latente Hy-pothyreose bezeichnet, und bei erniedrigtem TSH als subklinische oder la-tente hypothalamisch-hypophys re-thyreoidale Achse hat eine relativ langsame Antwortzeit. So dauert es 4 6 Wochen, bis ein hypothyreoter Patient, der eine L-Thy-roxin-Therapie erh lt, normale TSH-Werte erreicht.

7 Auch dauert es mehrere Monate, bis die TSH-Kon-zentration eines Hyperthyreose-behandelten Patienten wieder im Referenzbereich ist. In diesen Situationen, aber auch extrathyreoidal bedingt (kritisch Kranke), bei Einnahme von Medikamenten, bei abnormer Pro-teinbindung von T4 und T3 oder einer Dysprotein mie, kann eine Diskordanz zwischen dem TSH-Wert und der T3- und T4-Konzentration Schilddr sen-ErkrankungenErkrankungen der Schilddr se sind weltweit die h u-figsten endokrinologischen Probleme nach dem Diabe-tes mellitus. So entwickeln 2 % der Frauen eine Hyper-thyreose und 1 % eine Hypothyreose. Die Pr valenz ist bei M nnern 5 10 mal Ursachen von Hyper- und Hypothyreosen sind: Prim r, auf Grund einer Erkrankung der Schild-dr se. Auch kann ihre Funktion durch Autoantik rper beeintr chtigt werden. Sekund r, durch eine Fehlfunktion der Hypophyse, oder einer Mitreaktion der Schilddr se bei systemi-schen Erkrankungen.

8 Terti r, durch eine Fehlfunktion des senvergr erung und Schilddr senknoten sind mit 20 36 % h ufige Befunde in der Allgemeinbe-v lkerung. Ihnen liegt in nahezu allen F llen ein nutri-tiver und konsekutiv auch intrathyreoidaler Jodmangel zu Grunde. Bedingt durch eine kompensatorisch ver-mehrte Synthese para- und autokriner Wachstumsfak-toren, auf die TSH modulierend wirkt, resultiert eine Hypertrophie der Schilddr se. In Deutschland weisen 10 20 % der Strumen eine funktionelle Autonomie auf und die H lfte aller Hyperthyreosen entsteht auf diesem Boden /6/. Intrathyreoidale Knoten auf Grund klonaler Aberration sind eine weitere Gruppe von Schilddr senerkrankungen. Die Pr valenz nimmt mit dem Alter zu und bei ber 60-J hrigen sind sie mit Ultraschall in etwa 50 % der F lle nachweisbar. Die meisten sind benigne. Bei Knoten ber 1 cm Durch-messer m ssen eine funktionelle Autonomie und ein medull res Schilddr senarzinom ausgeschlossen wer-den.

9 Das geschieht durch die Bestimmung von TSH, Calcitonin und die m tterliche Hypothyreose durch Jodmangel oder die Schilddr senfunktion beeintr chtigende Sub-stanzen k nnen beim Neugeborenen, ohne rechtzeitige Behandlung, zum Kretinismus f hren. Das Neugebo-renen-Screening auf neonatale Hypothyreose durch Messung von TSH ist in vielen L ndern Funktionsst rungen k nnen auf adaptiven Ver nderungen bei physiologischen Zust nden, einer prim ren Schilddr senerkrankung, einer extrathyreo-idalen systemischen Erkrankung oder einer St rung von Hypophyse oder Hypothalamus beruhen. Physiologisch sind Adaptationen der Schilddr se in Kindheit, Alter und Schwangerschaft (Tab. 30-1). Reaktive Funktions nderungen der Schilddr se bei systemischen Erkrankungen beruhen h ufig auf einer St rung der hypothalamisch-hypophys ren-thyreoida-len Achse (Tab. 30-2). Prim re klinische Schilddr senerkrankungen (Hy-per- und Hypothyreose) sind weltweit h ufig.

10 Ihre In-zidenz ist von einer Anzahl an Faktoren abh ngig, von denen die Jodversorgung der Wichtigste ist. In Gebie-ten mit hoher Jodaufnahme ist die Hypothyreose h u-figer als die Hyperthyreose, w hrend die Hyperthyre-ose in Gegenden mit milden bis moderaten Jodmangel dominiert. Die prim ren Hyper- und Hypothyreosen werden in nosologische Subtypen mit unterschiedli-cher tiologie, klinischer Pr sentation, Prognose und abh ngig vom Therapieerfolg differenziert (Tab. 30-3).5001005010510,50,10,050,010,005 TSH (mIU/l)050100150200250300500FT4 (nmol/l)650< NachweisgrenzeAbbildung 30-2 Inverse log-lineare Beziehung zwischen FT4 und TSH. Die 2,5- und 97,5-Perzentilen sind aufgezeigt. Die TSH-Werte bei einer Konzentration < 0,005 mIU/l sind im waagerechten Balken enthalten. Modifiziert nach Lit. /5/.172030 Schilddr senfunktionTabelle 30-1 Schilddr senfunktion bei physiologischen Zust ndenZustandSchilddr senfunktionNeugeboreneBeim Feten sind TSH, T4 und T3 ab der 12.