Le nez qui coule : un arbre qui peut cacher la forêt

1 21 me FORUM MEDICAL DE RANGUEIL. Le nez qui coule : un arbre qui peut cacher la for t ! E. SERRANO, J. PERCODANI, S. VERGEZ, PESSEY. Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale CHU Larrey 31059 Toulouse Cedex -1- Introduction : La rhinorrh e ou coulement nasal chronique constitue un motif de consultation fr quent en ORL. Elle peut tre isol e ou associ e d'autres signes fonctionnels rhino- sinusiens : obstruction nasale, ternuements, troubles de l'odorat, pistaxis, algies faciales. Il peut s'agir d'une rhinorrh e ant rieure, le patient se plaint alors "d' tre enrhum ", "de moucher", "d'avoir le nez qui coule " ; ou d'un jetage post rieur, le patient all gue alors une sensation de corps tranger pharyng , de br lure ou de picotement pharyng.

2 Souvent il d crit tr s bien que "quelque chose coule au fond de la gorge". Parfois, il existe simplement un hemmage ou raclement de gorge. L'interrogatoire doit tre minutieux et dirig , permettant souvent au clinicien d' voquer d'embl e un diagnostic tiologique. La rhinoscopie est indispensable, de m me que l'examen ORL complet. Les examens compl mentaires seront guid s par les donn es de l'interrogatoire et de l'examen clinique. 1. Interrogatoire Le clinicien devra faire pr ciser : - la nature de la rhinorrh e : s reuse (plut t liquide), muqueuse (plut t paisse), muco-purulente, purulente, cro teuse ou sanglante ;. - le caract re uni ou bilat ral.

3 - la date et le mode de d but ;. - l' volution aigu ou chronique;. - le mode volutif des sympt mes : survenue saisonni re ou perannuelle ;. - la notion de facteurs d clenchant : changement d'environnement, manipulation de certaines substances, contact avec certains animaux, aux changements de position (le matin au lever), prise de certains aliments ;. - les signes associ s rhinologiques : obstruction nasale, ternuements, troubles olfactifs, pistaxis, algies faciales ;. - les signes associ s vocateurs d'une allergie : prurit nasal, oculaire ou palatin, -2- - des signes de reflux gastro- sophagien en particulier un pyrosis, en cas de jetage post rieur.

4 - des signes indirects de jetage post rieur : laryng s (toux s che ou productive). ou trach o-bronchiques (trach o-bronchites r p tition). Il est d'autre part important de conna tre les ant c dents personnels et familiaux, en particulier l'existence d'une allergie ou d'un asthme, la notion de traumatisme cr nio- facial, les ant c dents chirurgicaux rhino-sinusiens. 2. Examen clinique Inspection L'examen clinique d bute par l'inspection qui permet parfois de mettre en vidence : - une d formation cong nitale ou acquise de la pyramide nasale ;. - une d viation septale ant rieure ou une anomalie du vestibule narinaire visible en relevant la pointe du nez avec le pouce.

5 - un pli nasal horizontal perpendiculaire l'ar te nasale vocateur d'une allergie et li aux mouvements r p t s de frottement et de mouchage : c'est le classique "salut allergique" ;. - un second pli palp bral inf rieur, galement vocateur d'allergie. L'inspection du nez au cours d'une inspiration forc e peut mettre en vidence une aspiration des ailes narinaires caract ristique d'un syndrome de la valve nasale. Palpation La palpation recherche des points douloureux en cas d'ant c dent de traumatisme. Endoscopie des fosses nasales La rhinoscopie ant rieure au sp culum donne des informations limit es par rapport . l'endoscopie nasale.

6 Elle permet cependant de visualiser la cloison cartilagineuse, le plancher de la fosse nasale, la t te du cornet inf rieur et la t te du cornet moyen. Elle doit tre pratiqu e avant et apr s pulv risation nasale d'un vasoconstricteur. -3- La rhinoscopie post rieure au miroir est souvent difficile en raison d'un r flexe naus eux, ou de la conformation anatomique (longueur du voile). Lorsqu'elle est possible elle visualise le cavum et la partie post rieure des fosses nasales. L'endoscopie nasale, r alis e l'aide d'un nasofibroscope souple ou d'un endoscope rigide, permet : - l'analyse de l'architecture ost ocartilagineuse des fosses nasales.

7 - l'examen de l'aspect de la muqueuse de l'ensemble de la fosse nasale ( d me, polypose, hypertrophie, atrophie) ;. - la recherche de l sions s cr toires au niveau des m ats ;. - l'examen direct du cavum (inflammation, hypertrophie ad no dienne) ;. - d' liminer une tumeur des fosses nasales. Il est possible de r aliser des pr l vements dirig s sous endoscopie, notamment des pr l vements bact riologiques au niveau du m at moyen ou un frottis nasal au niveau du cornet moyen pour examen cytologique. 3. Conduite tenir diagnostique et th rapeutique en fonction des donn es de l'interrogatoire et de l'examen clinique Les donn es de l'interrogatoire et de l'examen clinique guident la prescription des examens compl mentaires et la conduite tenir th rapeutique.

8 Rhinorrh e claire e claire isol e Devant une rhinorrh e claire isol e, unilat rale il faut liminer une rhinorrh e de liquide c phalorachidien. Elle est facilement suspect e en cas d'ant c dent de traumatisme cr nien compliqu de fracture de l' tage ant rieur de la base du cr ne ou du rocher. Elle peut aussi survenir dans les suites d'une chirurgie rhino-sinusienne ( videment ethmo dal, septoplastie). Il s'agit en g n ral d'une hydrorrh e unilat rale augment e par les efforts abdominaux, la compression des jugulaires, la position pench e en avant. La difficult est de confirmer son authenticit . La pr sence de glucose -4- et le dosage de la b ta 2 transf rrine dans l' coulement nasal sont des signes de valeur mais seulement en cas d' coulement non sanglant.

9 Le scanner recherche un trait de fracture au niveau de l' tage ant rieur de la base du cr ne ou du rocher. L'IRM permet parfois la localisation de la fuite de LCR. Elle peut tre non contributive en l'absence de rhinorrh e le jour de l'examen. Le traitement est en g n ral chirurgical, comprenant la fermeture de la br che, afin de pr venir le risque de m ningite. Devant une rhinorrh e claire isol e bilat rale il faut penser : - L'hydrorrh e du sujet g : classique "goutte au nez". Elle justifie, en l'absence de contre-indication, la prescription d'anti-cholinergiques locaux. - L'hydrorrh e matinale survenant d s le passage la position orthostatique.

10 Elle est souvent profuse, s reuse et peut tre isol e. Elle est favoris e par les variations de temp rature. La cause serait un dysfonctionnement neuro-vasculaire des glandes et des r seaux veineux art rio-veineux sous muqueux. Rhinorrh e claire associ e d'autres signes rhinologiques Rhinite allergique La classique triade symptomatique obstruction nasale bilat rale, rhinorrh e claire, ternuements survenant sous forme de crises, en salve est fortement vocatrice d'une rhinite allergique. A cette triade, peuvent s'associer des signes mineurs mais parfois au devant de la sc ne : - prurit nasal, palatin, oculaire avec larmoiement, ou du conduit auditif externe, - des c phal es : fr quentes, elles ne traduisent pas forc ment une participation sinusienne mais sont la cons quence d'un trouble de la ventilation nasale, - un jetage post rieur, - des troubles olfactifs : hyposmie ou anosmie parfois associ s une hypogueusie.