Le nuove linee guida ESC per le sindromi …

1 157G ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012Le nuove linee guida ESC per le sindromi coronaricheacute senza sopraslivellamento del tratto ST: la direzione chiara, le strade sono molte, le scelte richiedono senso clinicoStefano Savonitto, Matteo Azzarone, Rita Salsi, Giovanni di Cardiologia, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio EmiliaThe 2011 edition of the ESC guidelines on non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS)maintains the approach strongly based upon risk stratification, following the concept that the higher therisk of ischemic events, the larger will be the benefit of an aggressive pharmaco-interventional approach .This concept applies both to the indication and timing of angiography/revascularization and to the choiceof concomitant pharmacological therapies. The proofs of efficacy of the most recent drug treatments aresolid, but the choice among the several available options and the evaluation of the efficacy/safety ratios inpatient subsets require clinical wisdom, especially for the management of the most complex and frail pa-tients.

2 The indication for performing coronary angiography within 24h in high-risk patients would imply ex-tending to NSTE-ACS patients the networks already in place for primary percutaneous coronary interven-tion in ST-elevation myocardial words. Coronary angiography; Coronary angioplasty; Myocardial infarction; Unstable Ital Cardiol 2012;13(3):157-168Le linee guida di pratica clinica (LG) hanno una storia recen-te: quelle della cardiopatia ischemica acuta poco pi di 10 an-ni (Figura 1). La differenziazione basata sul sopraslivellamentodel tratto ST risale alla fine degli anni 90, ed stata l effica-cia della terapia riperfusiva a fare la differenza. Il primo trial adaver affrontato in maniera organica l intero spettro delle sin-dromi coronariche acute (SCA) stato lo studio GUSTO IIb che,al di l dello scopo di dimostrare la superiorit di desirudinaverso eparina non frazionata, ha permesso di disegnare chia-ramente le caratteristiche cliniche della popolazione e l outco-me in relazione al quadro elettrocardiografico alla presenta-zione1.

3 In breve, apparso chiaro nel 1999 che i pazienti sen-za sopraslivellamento del tratto ST (NSTE) sono una popola-zione molto eterogenea, con caratteristiche basali mediamen-te pi complesse rispetto a quelli con sopraslivellamento deltratto ST (STE), in cui il valore prognostico incrementale delleelevazioni enzimatiche pi sensibile (pi ripido ) rispetto aquello osservato nello STE2e in cui la presenza di sottoslivel-lamento transitorio del tratto ST ha un valore diagnostico eprognostico per gravit della coronaropatia1, a questo studio, la stragrande maggio-ranza delle sperimentazioni cliniche ha affrontato l una (NSTE)o l altra (STE) met della sindrome, portando rapidamente achiarire il valore assoluto della terapia riperfusiva primaria nel-lo STE4e quello di una strategia farmaco-invasiva precocenello NSTE, soprattutto nei pazienti ad alto rischio5. Solo ne-gli ultimissimi anni, e limitatamente alla terapia antitromboti-ca, si tornati a disegnare studi che hanno affrontato le SCAnel loro complesso6-9, ancora una volta con risultati pi chia-ri nello STE rispetto allo NSTE.

4 Al di l della definizione diagnostica iniziale, spesso pi fa-ticosa rispetto allo STE, e tuttora basata esclusivamente suECG e troponina (Figura 1 delle LG), i fattori che rendono leSCA-NSTE pi difficili nella gestione clinica sono l et pi avan-zata della popolazione e la maggiore prevalenza di diabete, in-sufficienza renale e precedenti eventi coronarici (Tabella 1),cos come la minore praticabilit della rivascolarizzazione che,nella maggior parte dei trial attuali, non supera il 60-70%comprendendo rivascolarizzazione percutanea e chirurgica. Un altro aspetto venutosi rapidamente a chiarire (e inparte a risolvere) stato quello del rischio iatrogeno, evi-dentemente collegato all et avanzata della popolazione e al-la presenza di copatologie. Probabilmente a causa di questaproblematica, i trial eseguiti fino al 2005 hanno mostrato un early hazard dell approccio interventistico che solo nel lun-go termine, e limitatamente ai pazienti a maggior rischioischemico, ha dimostrato il chiaro vantaggio della rivascola-rizzazione precoce5.

5 Solo negli ultimi anni, diremmo soprat-tutto con l impiego sempre maggiore dell approccio inter-ventistico radiale, di un impiego tailored della terapia an-titrombotica, e del miglioramento delle tecniche chirurgichein pazienti complessi, appare sempre pi evidente il vantag-gio generale di una strategia sistematicamente invasiva nelleSCA-NSTE. 2012 Il Pensiero Scientifico EditoreRicevuto ; accettato autori dichiarano nessun conflitto di la corrispondenza: Dr. Stefano Savonitto di Cardiologia, Arcispedale S. Maria Nuova,Corso Risorgimento 57, 42123 Reggio Emiliae-mail: ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012158S SAVONITTOETALA questa complessit sono chiamate a dare ordine le LGSCA-NSTE recentemente pubblicate dalla Societ Europea diCardiologia (ESC)10e pubblicate contestualmente in italiano suquesto stesso Giornale11. Esse vanno lette tenendo contem-poraneamente presenti le affini LG ESC e American Collegeof Cardiology/American Heart Association per le procedurecoronariche percutanee (PCI), per il bypass aortocoronarico e,pi in generale, per la rivascolarizzazione priori, bisogna ricordare che le raccomandazioni delleLG si basano sull evidenza disponibile, la migliore essendo ge-nerata da pi sperimentazioni cliniche controllate o da meta-nalisi di queste ultime [livello di evidenza (LoE) A].

6 A voltel evidenza si basa sui risultati di un solo trial clinico, possibil-mente di dimensioni adeguate (LoE B). Laddove questa evi-denza non esista, si entra nel campo delle raccomandazionibasate sul parere di esperti (LoE C), talora molto ragionevoli,talora arbitrarie. Purtroppo, anche nelle presenti LG, le rac-comandazioni con LoE C hanno ancora molto spazio anchenelle indicazioni di classe I e le aree orfane di evidenza sonoancora prevalenti (Figura 2). Gli studi osservazionali e le ana-lisi di efficacia terapeutica basate sui propensity score , chetanto spazio trovano sulle riviste scientifiche nonostante i pro-clami dei relativi Direttori16, vengono di fatto relegate al LoEC (Tabella 2 delle LG). Figura temporale delle linee guida della Societ Europea di Cardiologia (ESC) e dell American College of Cardiology/AmericanHeart Association (ACC/AHA) sulla cardiopatia ischemica acuta (NSTE e STE) e la rivascolarizzazione (PCI/CABG).

7 CABG, bypass aortocoronarico; NSTEMI, infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST; PCI, procedura coronarica percutanea;SCA-NSTE, sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST; STEMI, infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST;UA, angina instabile.*Agency for Health Care Policy and b e l l a 1 .Confronto con le caratteristiche dei pazienti con infartomiocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e sindromecoronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE)nel registro BLITZ-4 Qualit (Olivari Z. et al., dati non pubblicati).CaratteristicaSTEMISCA-NSTE( n=5854)(n=5852)Et media (anni)6670 Femmine/maschi29/7135/65 Diabete2031 Ipertensione5367 Dislipidemia3340 Precedente PCI/CABG1024 Precedente valori sono espressi in percentuale, salvo diversamente , bypass aortocoronarico; IMA, infarto miocardico acuto; PCI,procedura coronarica ITAL CARDIOL | VOL 13 | MARZO 2012 LINEEGUIDASCA-NSTES copi della presente rassegna sono l evidenziazione deipunti salienti, la discussione di alcuni aspetti controversi e lacontestualizzazione delle raccomandazioni nella realt clinicaitaliana.

8 Per facilitare la lettura, abbiamo seguito l ordine ra-zionale di stesura delle VERA E PROPRIA RIEDIZIONECome denunciato nel titolo e spiegato nelle pagine iniziali deltesto, le LG 2011 sono una vera e propria riedizione che so-stituisce quella pubblicata per la prima volta nel 2000 e ag-giornata nel 2002 e nel 2007. difficile non vedere impulsialmeno in parte commerciali nel ritmo di uscita di questeLG, viste le coincidenze con le introduzioni di nuovi prodottifarmaceutici. Se nell anno 2000 il motore era multiplo [inibi-tori della glicoproteina (GP) IIb/IIIa + terapia aggressiva + tro-ponina], nel 2002 stato fatto un aggiornamento ad hocpercentrare la terapia su clopidogrel a seguito della pubblicazio-ne dello studio CURE17, nel 2007 si scoperto l impatto delsanguinamento e l importanza di fondaparinux18, e ora nel2011 si decreta che clopidogrel obsoleto ( da utilizzaresolo quando non disponibili ticagrelor o prasugrel ) sulla ba-se di nuovi prodotti di efficacia provatamente superiore6,8.

9 La riedizione 2011 riparte dalla fisiopatologia, segnalandol outcome severo dello NSTE nel lungo termine e la necessit di una pi aggressiva prevenzione secondaria. Se vero chenel decennio appena trascorso questa si soprattutto basatasulla rivascolarizzazione (laddove percorribile) e sull utilizzo distatine ad alto dosaggio, i dati recenti sulle potenti terapie an-tipiastriniche6,8e anticoagulanti9orali mostrano l efficacia in-crementale di pi potenti farmaci antitrombotici, almeno neipazienti a basso rischio emorragico. A questo proposito, leraccomandazioni delle LG valutano le opzioni farmacologichein termini di rapporto rischio/beneficio, senza prendere posi-zione sull aspetto dei costi, che pure hanno un importanzacrescente. DIAGNOSIP resentazione clinicaLa presentazione ripercorre l illuminante classificazione diBraunwald19che, nata per raggruppare le diverse manifesta-zioni cliniche della sindrome in quadri fisiopatologicamenteomogenei, si poi dimostrata efficace anche dal punto di vi-sta prognostico20,21.

10 Solo tra parentesi viene menzionata unamodalit attualmente molto frequente di SCA-NSTE, ossiaquella in pazienti con recente rivascolarizzazione (soprattuttopercutanea), che invece dovrebbe essere considerata con ele-vato grado di probabilit e indicazione urgente a coronaro-grafia nel sospetto di manifestazione trombotica ricordata l importanza del monitoraggio continuo ECGa 12 derivazioni al fine di cogliere le modificazioni dinamicheinsite nel concetto di instabilit : bene fanno le LG a richiamaretale concetto, noto da almeno 25 anni22, ma raramente con-siderato nella strutturazione delle nostre Chest Pain Unitor-mai basate unicamente sul parcheggio in attesa del secondovalore di troponinemia. possibile che le alterazioni dinami-che del tratto ST abbiano perso parte del loro valore pro-gnostico nell era corrente della rivascolarizzazione sistematica,ma sicuramente mantengono un importante valore diagno-stico e nella determinazione del timingdella coronarografia.