LE TRAITEMENT DE LA DOULEUR CANCÉREUSE

1 LE TRAITEMENT DE. LA DOULEUR CANC REUSE. Ren e Dugas Soins-palliatifs, H pital Notre-Dame TYPES DE DOULEURS. NOCICEPTIVE : associ e un dommage tissulaire continu et actuel somatique: bien localis e, sensible la pression associ e un aff rent primaire somatique : os, articulations, muscles, peau TYPES DE DOULEURS. NOCICEPTIVE: associ e un dommage tissulaire continu et actuel visc rale: diffuse et pauvrement diff renci e accompagn e par des r flexes moteurs autonomes : naus e et vomissement r f r e distance: DOULEUR pelvienne ressentie en pr sacr e ne provient pas de tous les visc res : caus e par de la distension TYPES DE DOULEURS. NEUROPATHIQUE: R sultat d'une interpr tation somato- sensorielle aberrante provenant du syst me nerveux central ou p riph rique d aff rentation : centrale, fant me et n vralgie post- herp tique poly et mono neuropathie p riph rique syndrome de DOULEUR r gionale complexe : dystrophie sympathique r flexe ou causalgie Origines les plus fr quentes ENVAHISSEMENT LOCAL: Capsulaire Neurologique Obstructif M TASTASES : Osseuses H patiques Pleurales C r brales Craintes reli es la toxicomanie Tol rance: C'est un ph nom ne physiologique d fini comme une de dose pour garder le m me effet th rapeutique D pendance physique.

2 Caract ris e par l'apparition de ph nom nes de sevrage l'arr t brusque du m dicament Craintes reli es la toxicomanie D pendance psychologique: Mauvaise utilisation du m dicament ou mauvaise compr hension de l'utilisation du m dicament je veux endormir la DOULEUR . Pseudo d pendance : Patient semble obs d pour obtenir la m dication anti- DOULEUR car sa DOULEUR n'est pas contr l e . il a besoin d'ajustement de dose et de m dicament. Ph nom nes moins suggestifs de d pendance Plainte agressive sur le besoin de plus de m dicament Mise en r serve de m dicament dans les p riodes d'accalmie Demande sp cifique de certains m dicaments Demande des m mes m dicaments . d'autres prescripteurs de fa on non dissimul e Ph nom nes moins suggestifs de d pendance Escalade occasionnelle des doses sans avertissement Utilisation de m dicaments non reconnus pour traiter d'autres sympt mes Anxi t intense la possibilit du retour de certains sympt mes VALUATION DE LA DOULEUR .

3 Histoire m dicale compl te et examen physique. Avoir une r gle gradu e (1 10) et se baser sur l' valuation du patient et non la n tre. Poursuivre une investigation pour mieux localiser une DOULEUR . Commencer soulager m me s'il manque des r sultats d'investigation. NOTIONS. FONDAMENTALES. Retenir le concept de DOULEUR totale. duquer les proches du patient et les faire participer aux soins. Travailler en collaboration avec les autres intervenants. tre souple dans notre TRAITEMENT . Demander de l'aide. PLAN DE TRAITEMENT . Choisir le TRAITEMENT en fonction de l'intensit . de la DOULEUR (WHO) et par tape. Choisir la voix d'administration la mieux adapt e au patient (orale, sublinguale, trans- cutan e, intra rectale, sous-cutan e, etc ). Pr voir une administration r guli re si la DOULEUR est constante.

4 PLAN DE TRAITEMENT . Pr voir un TRAITEMENT adjuvant tous les stades Pr voir une entre-dose Pr voir les effets secondaires et les pr venir Pr voir un laxatif tous les niveaux Demeurer en contact avec le patient Demeurer en contact avec les autres intervenants DOULEURS DE FAIBLE. INTENSIT . AC TAMINOPH NE: action sur les r cepteurs NMDA. ne pas d passer 4 gr die ne pas d passer 2 gr die chez les insuffisants h patiques AAS : ne pas d passer 4 gr die risque de saignement digestif AINS : risque de saignement digestif surveiller l'insuffisance r nale penser aux nouveaux AINS COX-2. DOULEURS DE MOYENNE. INTENSIT . COD INE : ne pas d passer 720 mg die ne pas d passer 2 3 co. de combinaison 30 ou 60 mg de cod ine avec Ac taminoph ne 325 mg car on d passe le seuil toxique d'Ac taminoph ne par 24 heures DOULEUR DE FAIBLE.

5 INTENSIT . OXYCODONE. consid r e comme opiac faible lorsque combin e l'Ac taminoph ne ou l'AAS. Oxycodone 5 mg + Ac taminoph ne ou AAS. 325 mg /co et total de 2 co aux 4 hres pour viter les probl mes h patiques DOULEUR d 'intensit . progressive LES OPIAC S LES PLUS COURANTS: Morphine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl M thadone OPIAC S VITER. M P RIDINE: car la norm p ridine, un m tabolite actif, est neurotoxique et cause des psychoses, des convulsions, des myoclonies . PENTAZOCINE: car il est agoniste sur les r cepteurs kappa et antagoniste sur les r cepteurs Mu BUPR NORPHINE : agoniste partiel Mu 1. BUTORPHANOL : agoniste kappa et sigma QUIVALENCE ANALG SIQUE. M dicament Dose orale Dose Morphine 20 mg 10 mg Cod ine 200 120. Oxycodone 15 N/D. Hydromorphone 4 2.

6 Fentanyl N/D AUGMENTATION ET. ENTRE DOSE. Se fier aux quivalences analg siques Calculer la dose pour 24 heures et diviser par 6 pour avoir la dose aux 4 heures L'entre dose sera la demie de la dose aux 4 heures L entre dose peut varier de 5 -15% de la dose totale journali re La somme des entre doses sert r ajuster la dose des 24. heures; on la v rifie aux 24-48 heures Chez des patients ne recevant pas les , on peut augmenter de 30 50 % la dose du dernier 24 heures Augmentation de la dose de 24 heures si plus de 3-4 die pour 48 heures AUGMENTATION. Morphine, voie orale : 5-10-15-20-30-40-50-60-70-80-90-100. ----------5mg----------------10mg------- ------ >100mg , augmentation par palier de 20 30 mg Morphine, voie parent rale : >50mg, augmentation par palier de 10 15 mg AUGMENTATION.

7 Hydromorphone, voie orale : 1-2-3-4-5-6-8-10-12-14-16-18-20. --------1 mg---------------2 mg------- >20 mg, augmentation par palier de 2 3 mg Hydromorphone, voie parent rale: 0,5-1-1,5-2-2,5-3-4-5-6-7-8-9-10. ---------0,5 mg-----------1 mg------- >10 mg, augmentation par palier de 2 3 mg CONVERSION. Cod ine Contin, Ms Contin, Hydromorph Contin, M-Eslon : diviser la dose opiac e de 24 heures par 2. Le M-Eslon est en granules et poss de un dosage de 10 mg L'Hydromorphe Contin est aussi en granules (utile pour les gastrostomies). Kadian : dose quivalente de morphine pour 24 heures Fentanyl timbre cutan : le 1/100 de la dose de morphine l'heure et choisir le timbre le plus pr s pour 48-72 heures VOIES D'ADMINISTRATION. ORALE : premier choix car tr s simple et il existe des formulations lib ration prolong e pour plusieurs opiac s mais impensable si : naus e r fractaire occlusion intestinale INTRA RECTALE : tr s pratique dans les deux situations pr c dentes il existe des suppositoires de morphine de longue dur e VOIES D'ADMINISTRATION.

8 Trans muqueuse buccale : tr s bonne absorption du Fentanyl et de la M thadone les pastilles de Fentanyl sont disponibles en pr paration d'officine VOIES D'ADMINISTRATION. TRANSDERMIQUE : timbre de Fentanyl disponible et utile dans les situations de constipation s v re, d'occlusion et de naus e important d' viter les zones avec un envahissement cutan ou lymphatique VOIES D'ADMINISTRATION. TRANSDERMIQUE : une cr me de morphine peut tre pr par e sur demande la cr me nitro (cr me de NO) peut tre utilis e pour soulager les douleurs de fissure anale et aussi diminuer le spasme musculaire associ . VOIES D'ADMINISTRATION. SOUS-CUTAN E : surtout dans les situations de r ajustement majeures dans les cas de probl mes oraux et digestifs sites pr f r s avec un bon drainage lymphatique pr s des vaisseaux collecteurs de pr f rence choisir le thorax et l'abdomen sup rieur VOIES D'ADMINISTRATION.

9 En dehors de la voie orale, les autres voies (m me la voie rectale) permettent d' viter le premier passage h patique EFFETS SECONDAIRES. La naus e, surtout en d but de TRAITEMENT , dispara t en g n ral la scopolamine en timbre contr le bien ce sympt me chez les patients sujets au mal des transports La naus e secondaire l'irritation de la CTZ et de la stase gastrique sera bien contr l e avec le M toclopramide (Maxeran ). La constipation, probl me persistant n cessitant la prescription de laxatif continuellement: le Fentanyl est un bon choix chez les patients tr s constip s EFFETS SECONDAIRES. La somnolence dure la premi re semaine il faut rassurer les patients car ils cessent facilement de prendre leur m dication du m thylph nidate (Ritalin) 2,5 5 mg die.

10 Contr le cette somnolence La confusion se pr sente surtout chez les patients g s n cessite parfois l'utilisation de neuroleptiques: L'Halop ridol est un bon choix car il est aussi antinaus eux EFFETS SECONDAIRES. Les myoclonies se retrouvent avec les doses lev es chez les insuffisants r naux: les benzodiaz pines tel le Loraz pam (Ativan ) et le Midazolam (Versed ) contr lent efficacement. La r tention urinaire est rare et surtout chez les personnes g es: l'Ur choline, 10 30 mg permet un retour la normale EFFETS SECONDAIRES. L'hyperalg sie Se manifeste par un non soulagement de la DOULEUR Se manifeste par des myoclonies r fractaires au TRAITEMENT conventionnel N cessite une cessation de l'opiac . N cessite l'utilisation du Midazolam forte dose On peut prescrire une s dation profonde avec l'utilisation d'une forte dose de ph nobarbital et m me de Propofol EFFETS SECONDAIRES.