LE VÉHICULE (à remplir par l’ancien propriétaire)

1 CERTIFICAT DE cession D'UN V HICULE D'OCCASION cerfa ( remplir par l'ancien propri taire et le nouveau proprietaire) N 15776*01. Articles R322-4 et R322-9 du code de la route Exemplaire 1 destin l'ancien propri taire LE V HICULE ( remplir par l'ancien propri taire). (A) Num ro d'immatriculation du v hicule (E) Num ro d'identification du v hicule (B) Date de 1re immatriculation du v hicule ( Marque) ( Type, variante, version) ( Genre national) ( D nomination commerciale). Kilom trage inscrit au compteur du v hicule : Pr sence du certificat d'immatriculation : OUI num ro de formule 2 0 NON Motif d'absence de certificat d'immatriculation : (figure sur le 1 volet du certificat d'immatriculation de type AB-123-CD). er _____. ou (I) date du certificat d'immatriculation _____. (si ancien format d'immatriculation de type 123 AB 45). Ancien propri taire Personne physique Sexe : M F.

2 Personne morale Je soussign (e), NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, (le cas ch ant). Adresse compl te : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Commune Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : c der c der pour destruction Le h le v hicule d sign ci-dessus. Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante): Avoir remis au nouveau propri taire un certificat tabli depuis moins de quinze jours par le ministre de l'Int rieur, attestant sa date d' dition de la situation administrative du v hicule ;. Que ce v hicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit ou de l'actuel certificat d'immatriculation ;. Que ce v hicule est c d pour destruction un professionnel de la destruction des v hicules hors d'usage (VHU).

3 Portant le n d'agr ment : _____. (Le num ro d'agr ment VHU du professionnel acqu reur est obligatoire si le v hicule est une voiture particuli re, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues. La liste des professionnels agr s est disponible sur ). Fait _____, le_____ Signature de l'ancien propri taire, (Pour les soci t s : nom et qualit . du signataire et cachet). Nouveau propri taire Personne physique Sexe : M F . Personne morale Je soussign (e), NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, (le cas ch ant). N (e) le . Adresse compl te : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Commune Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : Acqu rir le v hicule d sign ci-dessus aux dates et heures indiqu es par l'ancien propri taire ;. Avoir t inform de la situation administrative du v hicule.

4 Fait _____, le_____ Signature du nouveau propri taire, (Pour les soci t s : nom et qualit . du signataire et cachet). Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins de prospection commerciale . CERTIFICAT DE cession D'UN V HICULE D'OCCASION cerfa ( remplir par l'ancien propri taire et le nouveau proprietaire) N 15776*01. Articles R322-4 et R322-9 du code de la route Exemplaire 2 destin au nouveau propri taire LE V HICULE ( remplir par l'ancien propri taire). (A) Num ro d'immatriculation du v hicule (E) Num ro d'identification du v hicule (B) Date de 1re immatriculation du v hicule ( Marque) ( Type, variante, version) ( Genre national) ( D nomination commerciale). Kilom trage inscrit au compteur du v hicule : Pr sence du certificat d'immatriculation : OUI num ro de formule 2 0 NON Motif d'absence de certificat d'immatriculation : (figure sur le 1 volet du certificat d'immatriculation de type AB-123-CD).

5 Er _____. ou (I) date du certificat d'immatriculation _____. (si ancien format d'immatriculation de type 123 AB 45). Ancien propri taire Personne physique Sexe : M F . Personne morale Je soussign (e), NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, (le cas ch ant). Adresse compl te : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Commune Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : c der c der pour destruction Le h le v hicule d sign ci-dessus. Je certifie en outre (veuillez cocher la case correspondante): Avoir remis au nouveau propri taire un certificat tabli depuis moins de quinze jours par le ministre de l'Int rieur, attestant sa date d' dition de la situation administrative du v hicule ;. Que ce v hicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformit ou de l'actuel certificat d'immatriculation.

6 Que ce v hicule est c d pour destruction un professionnel de la destruction des v hicules hors d'usage (VHU). portant le n d'agr ment : _____. (Le num ro d'agr ment VHU du professionnel acqu reur est obligatoire si le v hicule est une voiture particuli re, une camionnette ou un cyclomoteur trois roues. La liste des professionnels agr s est disponible sur ). Fait _____, le_____ Signature de l'ancien propri taire, (Pour les soci t s : nom et qualit . du signataire et cachet). Nouveau propri taire Personne physique Sexe : M F . Personne morale Je soussign (e), NOM, NOM D'USAGE le cas ch ant et PR NOM ou RAISON SOCIALE N SIRET, (le cas ch ant). N (e) le . Adresse compl te : N de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Commune Certifie (veuillez cocher la case correspondante) : Acqu rir le v hicule d sign ci-dessus aux dates et heures indiqu es par l'ancien propri taire.

7 Avoir t inform de la situation administrative du v hicule. Fait _____, le_____ Signature du nouveau propri taire, (Pour les soci t s : nom et qualit . du signataire et cachet). Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins de prospection commerciale.