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Lebertransplantation: Indikation und Nachsorge

HEPATOLOGIE LEBERTRANSPLANTATION. Lebertransplantation: Indikation und Nachsorge Die Lebertransplantation ist f r ein weites Spektrum von Lebererkrankungen die einzige kurative Behandlungsoption. Allein in Europa wurden bereits mehr als Lebertransplantationen durchgef hrt. Die mittlerweile gro e Erfahrung belegen 5- Jahres- berlebensraten von durchschnittlich 80%. 1. Indikationen Die Indikation zur Lebertransplantation ist generell im Endstadium einer Leberzirrhose gegeben (Tabelle1). An erster Stelle stehen Zirrhosen viraler (Hepatitis B und C) und aethyltoxischer Genese, gefolgt von cholestatischen (PBC, PSC), autoimmunen und Stoffwechselkrankheiten der Leber.

HEPATOLOGIE LEBERTRANSPLANTATION 141 Lebertransplantation: Indikation und Nachsorge Die Lebertransplantation ist für ein weites Spektrum von Lebererkrankungen die

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1 HEPATOLOGIE LEBERTRANSPLANTATION. Lebertransplantation: Indikation und Nachsorge Die Lebertransplantation ist f r ein weites Spektrum von Lebererkrankungen die einzige kurative Behandlungsoption. Allein in Europa wurden bereits mehr als Lebertransplantationen durchgef hrt. Die mittlerweile gro e Erfahrung belegen 5- Jahres- berlebensraten von durchschnittlich 80%. 1. Indikationen Die Indikation zur Lebertransplantation ist generell im Endstadium einer Leberzirrhose gegeben (Tabelle1). An erster Stelle stehen Zirrhosen viraler (Hepatitis B und C) und aethyltoxischer Genese, gefolgt von cholestatischen (PBC, PSC), autoimmunen und Stoffwechselkrankheiten der Leber.

2 Eine ebenfalls h ufige und besonders streng zu stellende Indikation ist das hepatozellul re Karzinom (HCC). Hier darf der Tumor eine bestimmte Gr e nicht berschreiten (Tabelle 1), ferner muss eine Gef invasion und Fernmetastasierung ausgeschlossen sein. Ein weitaus geringerer Anteil der Patienten wird dagegen wegen eines akuten Leberversagens transplantiert. Die 5-Jahres berlebensraten nach Transplantation sind bei cholestatischen Lebererkrankungen besonders g nstig (90%). Ung nstigere berlebensraten werden derzeit noch bei hepatozellul ren Karzinomen (40%) und akutem Leberversagen (50%) erzielt. Hierf r sind Tumorrezidive und der besonders kritische Zustand der Patienten im akuten Leberversagen verantwortlich.

3 2. Indikationszeitpunkt Leberzirrhose Zur Absch tzung der Transplantationsnotwendigkeit hat sich bei Leberzirrhosen die Klassifikation nach Child-Pugh bew hrt (Tabelle 2). Bei einer Leberzirrhose im Stadium Child A betr gt das 1-Jahres berleben nahezu 100%. Die Prognose dieser Patienten ist also gut und eine Lebertransplantation noch nicht notwendig (Ausnahme: inoperables HCC bei Child A-Zirrhose). Im Stadium Child B betr gt das 1- Jahres berleben dagegen nur noch 80% und entspricht damit dem durchschnittlichen 5-Jahres berleben nach Lebertransplantation. Im Stadium Child B ist deshalb eine Transplantation zu empfehlen.

4 Im Stadium Child C mit einem 1-Jahres berleben von nur 50% ist eine Transplantation dagegen dringend notwendig. Als Prognosemodell zur Einsch tzung der Schwere der Lebererkrankung und berlebenswahrscheinlichkeit wird in neuerer Zeit der MELD-Score (Model for End- Stage Liver Disease) verwendet. Der, auf objektiv messbaren Parametern basierende, Score wird nach folgender Formel berechnet: MELD = x loge(Bilirubin mg/dl) + x loge(INR) + x loge(Serumkreatinin mg/dl) + ( ). Bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen sind steigende MELD-Scores mit zunehmender hepatischer Dysfunktion und Mortalit t assoziiert. Bei den cholestatischen Lebererkrankungen PBC und PSC kann der Transplanta- tionszeitpunkt besser durch den im Internet unter med/gi/ abrufbaren Mayo-Clinic-Score ermittelt werden, bei M.

5 Wilson durch den sogenannten Wilson-Prognose-Index (Tabelle 3). 141. HEPATOLOGIE LEBERTRANSPLANTATION. Akutes Leberversagen Bei akutem Leberversagen sollte jede Chance zu einer Erholung der Leberfunktion genutzt werden. Ist die Prognose jedoch infaust, muss schnellstm glich eine Transplantation vor dem Auftreten lebensbedrohlicher Komplikationen wie Hirn dem, Blutungen oder Multiorganversagen angestrebt werden. F r diese Patienten wird von Eurotransplant in aller Regel innerhalb von 24 Stunden ein geeignetes Spenderorgan angeboten. Die Absch tzung der Transplantationsnotwendigkeit erfolgt mittels der in Tabelle 4 und 5 beschriebenen Prognosekriterien (Clichy-Kriterien, Kings-College- Kriterien).

6 Tabelle 1: Indikationen zur Lebertransplantation Cholestatische Lebererkrankungen Transthyretin-Amyloidose Prim r bili re Zirrhose Famili re Hypercholesterin mie Prim r sklerosierende Cholangitis Sekund r bili re Zirrhose Vaskul re Lebererkrankungen Famili re Cholestasesyndrome Chronisches Budd-Chiari-Syndrom Venoocclusive disease Parenchymat se Lebererkrankungen Chronische Hepatitis B, D und C Akutes Leberversagen Alkoholzirrhose Virushepatitis Autoimmunhepatitis Medikamente, Toxine Kryptogene Zirrhose Morbus Wilson Akutes Budd-Chiari-Syndrom Neoplastische Erkrankungen Unifokales HCC < 5cm Multifokales HCC maximal 3 Herde < 3 cm Fibrolamell res Karzinom Adenomatose der Leber H mangioendotheliom Carcinoid-Metastase Anlagest rungen Polyzystische Lebererkrankung Caroli-Syndrom Parasit re Ursachen Echinokokkose Stoffwechselerkrankungen Hepatische Beteiligung H mochromatose Morbus Wilson Alpha-1-Antitrypsinmangel M.

7 Gaucher Glykogenose Typ 1. Hepatischer Gendefekt Prim re Oxalurie 142. HEPATOLOGIE LEBERTRANSPLANTATION. Tabelle 2: Child-Pugh-Score 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Albumin (g/dL) - < Aszites kein Aszites leichter Aszites starker Aszites Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3. Enzephalopathie keine Grad I und II Grad III und IV. Quick (%) > 70 % 40 - 70 < 40. 5-6 Punkte: Child A 7-9 Punkte: Child B 10-15 Punkte: Child C. Tabelle 3: Wilson Prognose-Index Score Bilirubin ( mol/L) AST (IU/L) INR PT (sec). 0 < 100 < 100 < 1,3 <4. 1 101 - 150 101 - 150 1, 3- <1,6 4 8. 2 151 - 200 151 - 200 1,6 - <1,9 9 12. 3 201 - 300 201 - 300 1,9 - <2,4 13 20.

8 4 > 300 > 300 > 2,4 > 20. Gut 1986;27:1377. Index >9: Transplantation notwendig Index <6: Therapieversuch mit D-Penicillamin. Falls Indexanstieg unter der Therapie, Transplantation notwendig Tabelle 4: King s College Kriterien bei akutem Leberversagen Paracetamolintoxikation Andere Ursachen pH < oder PTT>100s (INR > 6,5) oder alle folgenden Kriterien: 3 der 5 folgenden Kriterien: Prothrombinzeit >100s (INR> ) Alter < 10 oder > 40 Jahre Kreatinin > mg/dL NANB Hepatitis oder durch HE Grad III oder IV Medikamente induziert Auftreten von Ikterus > 7 Tage vor HE. Bilirubin > mg/dl Prothrombinzeit > 50s 143. HEPATOLOGIE LEBERTRANSPLANTATION.

9 Tabelle 5: Clichy Kriterien bei akutem Leberversagen viraler Genese Indikation zur Transplantation gegeben, wenn Faktor V < 20% (Alter < 30 Jahre) bzw. Faktor V < 30% (Alter > 30 Jahre). und hepatische Enzephalopathie (Verwirrtheit, Koma). Andere Lebererkrankungen Eine Subgruppe stellen Lebererkrankungen mit Transplantationsindikation trotz meist normaler Leberfunktion dar. Hierzu z hlen neoplastische Erkrankungen, Anlage- st rungen, parasit re Erkrankungen und hepatische Gendefekte ohne Erkrankung der Leber ( prim re Oxalose). Bei letzteren wird die Lebertransplantation zur Korrektur des Gendefektes und Pr vention extrahepatischer Organmanifestationen der Stoff- wechselerkrankung durchgef hrt.

10 Bei diesen Erkrankungen erfolgt die Indikations- stellung zur Transplantation unabh ngig von der Leberfunktion. Entscheidend f r die Indikationsstellung sind vielmehr die Beschwerden der Patienten (Verdr n- gungsbeschwerden bei polyzystischen Lebererkrankungen), das Vorliegen eines nicht mehr resektablen Tumors oder die Notwendigkeit, das rasche Fortschreiten einer Stoffwechselkrankheit zu verhindern. 3. Kontraindikationen Die in Tabelle 6 aufgef hrten pr operativen Untersuchungen dienen sowohl der ber- pr fung der Transplantationsindikation als auch dem Ausschlu m glicher Kontra- indikationen (Tabelle 7). Diese k nnen durch die Lebererkrankung selbst oder durch schwere Erkrankungen anderer Organe bedingt sein.


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