Lectura interpretada del antibiograma de …

1 CAP TULO 2 Lectura interpretada del antibiograma de enterobacteriasFerran Navarro Risue o, Elisenda Mir Cardona y Beatriz Mirelis OteroServicio de Microbiolog a. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Aut noma de Barcelona. Espa be selected by initially active fluoroquinolones andcause a stepwise increase of words:Enterobacteria. Determination of e s i s t a n c e .I n t r o d u c c i nEl gran n mero de especies dentro de la familia de las en-terobacterias conlleva una gran variabilidad de patrones desensibilidad natural. Esta diversidad se ve adem s incre-mentada por la posibilidad de adquirir genes de resistencia,tanto de microorganismos de la misma especie como deotras. La adquisici n de multirresistencia puede llevar a laineficacia de la mayor a de los antimicrobianos utilizados enla pr ctica cl nica1.

2 Tal como qued reflejado en el primertrabajo de esta serie, realizar una Lectura interpretativa delos patrones de resistencia, tanto naturales como adquiridos,presupone deducir el mecanismo de resistencia asociado aun fenotipo y predecir as la respuesta cl nica a un determi-nado antimicrobiano, haya sido ste evaluadoin vitroo Lectura interpretada del antibiograma en enterobac-terias, a pesar de que la mayor a de los mecanismos de re-sistencia implicados se conocen con bastante detalle, con-tin a siendo objeto de discusiones, y quedan todav anumerosos aspectos por determinar, sobre todo cuando seintenta predecir la respuesta cl nica3. En este sentido, de-ben realizarse estudios cl nicos para reconocer la repercu-s i nin vivode estos patrones de la presente revisi n se han recopilado diferentes opi-niones aparecidas en la bibliograf a, destacando las delNational Committee for Clinical Laboratory Standards( N C C L S )4, las del Comit de l Antibiogramme de la Socie-dad Francesa de Microbiolog a (SFM)5y las de la SociedadEspa ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog aCl nica (SEIMC) de realizar el antibiograma cabe plantearse cu -les son los antimicrobianos a evaluar.

3 El NCCLS4y laS E I M C6proponen una serie de antibi ticos clasificadosen funci n de su inter s terap utico. La SFM sugiere dosgrupos, uno con los antimicrobianos necesarios para unaorientaci n terap utica y el otro, que contiene los antimi-crobianos utilizados como alternativa en microorganismosmultirresistentes, los de utilidad para realizar un segui-miento epidemiol gico y aquellos para ayudar en la inter-pretaci n del la tabla 1 se propone una lista de antibi ticos a eva-luar en enterobacterias, asociando los criterios seguidospor los distintos comit s, pensando principalmente enaquellos tiles para la Lectura interpretada del antibiogra-ma. Cabe se alar que cada centro hospitalario o laborato-rio tiene una estructura funcional y unas prioridades quehacen que var en los elementos disponibles para realizaruna Lectura pesar de que la mayor a de los mecanismos deresistencia implicados en las enterobacterias se conocencon bastante detalle, quedan a n muchos aspectos pordeterminar, especialmente cuando se intenta predecir larespuesta cl nica.

4 El patr n de resistencia observado en elantibiograma de un microorganismo concreto debe ser la suma del patr n de resistencia natural caracter stico de la especie m s las resistencias adquiridas. El principalmecanismo de resistencia a los betalact micos yaminoglic sidos en enterobacterias es el enzim tico,donde cada enzima reconoce un/os determinadosbetalact micos o aminoglic sidos, respectivamente. Ello se traduce en un patr n de resistencia concreto quepermite deducir la/las enzimas implicadas. Sin embargo, laresistencia enzim tica no es el nico mecanismo y muyfrecuentemente el patr n observado es multifactorial. Laresistencia a las quinolonas se debe a mutacionespuntuales y secuenciales, que se pueden ir seleccionandocon fluoroquinolonas inicialmente activas e incrementarescalonadamente su clave:Enterobacterias.

5 Determinaci n de lasensibilidad. Infecc Microbiol Clin 2002;20(5):225-34 Interpretive reading of the antibiogram of enterobacteriaMany of the resistance mechanisms of enterobacteria toantimicrobial agents are well understood; neverthelessseveral aspects remain unsolved, particularly with regardto prediction of clinical response. The resistance patternobserved in the antibiogram of a specific organism shouldbe the sum of the natural resistance pattern, characteristicof the species, plus the acquired resistance. Inenterobacteria the principal mechanism of resistance tobeta lactams and aminoglycosides is enzyme production,Each enzyme recognizes one or more specific beta lactamor aminoglycoside, as a substrate. This translates as aspecific resistance phenotype that allows one to infer theenzyme(s) implicated.

6 Enzyme resistance is not, however,the only mechanism of resistance to these agents; oftenthe pattern observed is multifactorial. Resistance toquinolones is due to point and sequence mutations whichCorrespondencia: Dr. F. Navarro Risue de Microbiolog a. Hospital de Sant Padre Claret, 167. 08025B a r c e l o n a .Correo electr nico: 1En la presente revisi n se pretende indicar las basespara realizar una Lectura interpretada del antibiogramaen enterobacterias para las principales familias utilizadasen la pr ctica cl nica: betalact micos, aminoglic sidos yquinolonas, y de manera muy sucinta se detallar n losmecanismos de resistencia e t a l a c t m i c o sLa familia de los betalact micos es una de las familiasde antimicrobianos m s numerosa y m s utilizada en lapr ctica cl nica.

7 A lo largo de los a os, se han ido incorpo-rando nuevas mol culas con mayor actividad frente a losbacilos gramnegativos, capaces de superar las resistenciasadquiridas frente a sus la resistencia a los betalact micos est defini-da por distintos mecanismos (producci n de enzimas, al-teraciones de la permeabilidad, alteraci n de la diana y,presumiblemente, expresi n de bombas de eliminaci n ac-tiva), el principal mecanismo de resistencia a betalact mi-cos en enterobacterias es el enzim tico, por producci n delas betalactamasas. En esta revisi n, la interpretaci ndel antibiograma se basar fundamentalmente en la pre-sencia de dichas enzimas, aunque debe considerarse tam-bi n que en algunos casos la resistencia obedece a la aso-ciaci n de distintos mecanismos de resistencia.

8 Unejemplo de esta ltima situaci n lo constituye las cepasd eE n t e r o b a c t e r,Escherichia coliyKlebsiella pneumoniaecon sensibilidad disminuida o resistencia a estos casos se observa una disminuci n de la per-meabilidad asociada a una hiperproducci n de la betalac-tamasa cromos mica enE n t e r o b a c t e ro a una betalacta-masa plasm dica de clase C enE. coliyK l e b s i e l l a7 - 9; engeneral, todas las enzimas de clase C presentan cierta ac-tividad hidrol tica frente a carbapenemas, que no se mani-fiesta fenot picamente si no existe una alteraci n si-mult nea de la permeabilidad7. En esta situaci n dedisminuci n de la permeabilidad es frecuente que tambi nse vean afectadas otras familias de antimicrobianos, comocloranfenicol, trimetoprim o quinolonas, entre otros (ob-serv ndose una disminuci n discreta de la sensibilidad)1 la actualidad se han descrito betalactamasas capa-ces de inactivar a la pr ctica totalidad de betalact micosutilizados en terap utica, y algunas de ellas, aunque dif -ciles de detectar, han comportado fracasos terap ello, debe realizarse una cuidadosa Lectura interpreta-da del patr n de resistencia con una doble finalidad.

9 Porun lado, no dar falsas sensibilidades y, por otro, llevar acabo un seguimiento de determinadas betalactamasas ca-paces de difundir y producir brotes epid primer lugar se describir n los fenotipos de resis-tencia naturales de la mayor a de especies de inter s cl ni-c o( t a b l a2) y, posteriormente, se analizan los diferentespatrones de resistencia de resistencia naturalTodas las enterobacterias de inter s cl nico, con la nicaexcepci n deS a l m o n e l l ay muy probablemente deP r o t e u sm i r a b i l i s, son portadoras de una betalactamasa cromos -mica natural y propia de cada especie1 1 , 1 2. En la tabla 3s edetallan los diferentes patrones de sensibilidad natural abetalact micos esperados en funci n de la betalactamasaPUESTA AL D A EN M TODOS MICROBIOL GICOS PARA EL DIAGN STICO CL NICO1 2 TABLA n de los antimicrobianos que se debenevaluar en las enterobacteriasE s t n d a rC o m p l e m e n t a r i o sAmoxicilina o ampicilina (A)Ticarcilina (B)A m o x i c i l i n a- cido clavul nico (B)T i c a r c i l i n a- cido clavul nico (B)Cefalotina/cefazolina (A)Piperacilina (B)Cefotaxima/ceftriaxona (B)P i p e r a c i l i n a-tazobactam (B)Ceftazidima (C)Cefuroxima (B)Gentamicina (A)Cefoxitina (B)Amicacina (B)Cefepime (B) cido nalid xico (D)Aztreonam (C)Ciprofloxacino/ofloxacino (B)Imipenem/meropenem (B)Norfloxacino (D)Kanamicina (C)

10 T r i m e t o p r i m-sulfametoxazol (B, D)Tobramicina (C)Nitrofuranto na (D)Netilmicina (C)Cloranfenicol (C)Tetraciclina (C)Sulfamidas (D)Trimetoprim (D)Colistina (C)*Fosfomicina (B, D)*Como ayuda en la identificaci procedentes de la NCCLS4, la SFM5y la SEIMC6: A: de formarutinaria; B: de forma rutinaria pero s lo informar en caso de resistenciasa antimicrobianos de la misma clase del grupo A o en situacionesconcretas; C: en situaciones muy concretas como multirresistenciaso brotes epid micos; D: s lo en caso de infecci n de resistencia natural en diferentes especies de enterobacterias (modificada de la SFM5)E s p e c i e sA M PA M CT I CC 1 GF O XC X MG MT E TC H LN I TK l e b s i e l l aRRCitrobacter koseriRRCitrobacter freundiiRRRRrEnterobacter cloacaeRRRRrE.