Les anomalies de la conduction cardiaque - …

1 Les anomalies de la conduction cardiaqueR. Grolleau (Montpellier) Le rythme cardiaque normal na t dans des cellules dites automatiques(spontan ment d polaris es) du noeud sinusal. Ces cellules sous l influence du syst menerveux autonome sont aussi modul es par des hormones, la pression art rielle, latemp rature, le pH, l quilibre O2/CO2. A partir du n ud sinusal, la conduction se fait de proche en proche et de fa onradiaire dans les oreillettes; elle atteint ainsi le noeud auriculo-ventriculaire o elle se faisceau de His puis ses branches, le r seau de Purkinje et les cellules ventriculaires sontensuite excit s. La conduction proc de essentiellement de cellule cellule, le potentield'action d'une cellule modifiant le potentiel de base de la cellule adjacente et entra nant unpotentiel d'action qui perp tue le mouvement tant que les cellules au contact sont repolaris esdonc excitables.

2 En dehors du noeud sinusal, sont pr sentes dans le c ur, d autres cellulesautomatiques. Elles prennent le relais quand un trouble de conduction les emp chent d tred polaris es par les cellules adjacentes. Ces cellules automatiques qui ne sont plus coiff es,d chargent normalement un rythme d'autant plus bas qu'elles sont plus loign es du noeudsinusal. Ainsi la jonction auriculo-ventriculaire, les cellules nodales ont un rythmed' chappement de l'ordre de 50/minute, la partie distale (nodo hisienne) du n ud engendre unrythme plus lent de l'ordre de 36 40 /minute. Le rythme idioventriculaire est encore plus bas,voisin de 30 /minutes. Il faut savoir que ces rythmes de substitution physiologiques mettent dutemps se mettre en route et n apparaissent qu apr s un laps de temps parfois prolong dequelques secondes. Ainsi peuvent se produire des sympt mes en cas de trouble conductifparoxystique.

3 Les troubles de conduction l'int rieur du coeur peuvent se situer diff rentsniveaux. Pour le noeud sinusal, on parle de maladie du sinus, pour la jonction auriculo-ventriculaire de bloc auriculo-ventriculaire (BAV), dans les ventricules enfin de blocs debranche.(BB)I. CLINIQUE Quelque soit la localisation des troubles de conduction , les sympt mes peuvent treles m mes quand l anomalie engendre une bradycardie ou des Physiopathologie et sympt mes Entrent en ligne de compte dans la physiopathologie des sympt mes:1. la fr quence cardiaque lente, l ment primordial,2. l insuffisance chronotrope, c est dire l impossibilit d augmenter la fr quence cardiaquelorsque les besoins de l organisme l exigeraient,3. en cas de BAV, la d synchronisation de contraction des oreillettes et des ventricules4. en cas d anomalie de conduction intraventriculaire (BB), la d synchronisation de lacontraction intraventriculaire.

4 La bradycardie peut tre permanente ou paroxystique. Lorsqu'elle est permanente, elleentra ne une asth nie et un ralentissement c r bral, lorsqu'elle est paroxystique elle peutdonner des syncopes par isch mie c r brale transitoire. Des lipothymies, tourdissements,sensation de t te vide ou de faiblesse rel vent du m me ph nom ne, mais la bradycardie ou lapause est alors moins prolong 'incomp tence chronotrope entra ne une intol rance l'effort avec de la dyspn e etune fatigue cas de bloc auriculo-ventriculaire, l asynchronisme de contraction auriculaire etventriculaire g ne le jeu valvulaire et l'h modynamique. Si la pression auriculaire augmente, ilse produit de l'essoufflement et de la congestion veineuse pulmonaire, plus rarement unoed me pulmonaire. Les bradycardies peuvent favoriser des formes particuli res et graves detachycardie ventriculaire, dites bradycardies d pendantes, type de torsade de pointes. Enfin, en cas de bloc de branche notamment de bloc de branche gauche , l'efficacit dela contraction ventriculaire peut long terme tre perturb e par un asynchronisme decontraction dans le ventricule gauche l'origine d' insuffisance ISympt mes li s aux troubles de conductionSyncope, lipothymie en cas de pause cardiaque ou de torsades de pointes (bradycardied pendante)Confusion mentale en cas de grande bradycardie chez les tr s vieuxArythmies auriculaires (maladie de l oreillette) et emboliesFatigue li e l insuffisance chronotropeInsuffisance cardiaque (bradycardie, plus BAV ou BB, plus cardiopathie)2.

5 Examen physiqueL'examen physique en cas de maladie du sinus n a rien de sp cifique en dehors d unebradycardie. Il en est peu pr s de m me en pr sence de bloc de branche hormis desd doublemnts anormaux des bruits, mais chez les patients ayant un bloc auriculo-ventriculaire et une dissociation auriculo-ventriculaire on peut cliniquement faire le diagnosticen examinant le pouls veineux jugulaire qui traduit l activit de l oreillette, et le pouls enrapport avec l activit des ventricules. A l auscultation cardiaque , selon la position des ondesP dans le cycle ventriculaire on peut avoir un clat intermittent du premier bruit, des systolesen cho et, du fait de la bradycardie et d'une jection ventriculaire augment e, un soufflesystolique Les examens compl mentaires utiles au diagnostic1. L lectrocardiogramme (ECG) est indispensable lorsqu'un trouble du rythme est suspect .2. L lectrocardiogramme ambulatoire (Holter) est tr s utile.

6 Si des anomalies sont rep r essur cet enregistrement, elles auront une grande valeur si elles sont contemporaines dessympt mes ressentis par le progr s r cents permettent d'implanter pour une dur e d'environ un an un petitenregistreur (Reveal) qui permettra, en cas de sympt me s v re mais peu fr quent, de faire undiagnostic. 3. Certains moniteurs d' v nements peu encombrants et permettant d'enregistrer un ECGpeuvent tre donn s aux patients qui les activeront l'occasion des sympt mes (bien s r, enl absence de perte de connaissance).4. Le test d'effort est galement utile au diagnostic des blocs auriculo-ventriculairesapparaissant l'effort (blocs tronculaires) et de l' insuffisance L exploration lectrophysiologique endocavitaire consiste introduire des sondes dans lec ur et enregistrer l activit lectrique s lective de certaines structures trop discr tes pourappara tre sur l ECG de surface.

7 C est le cas pour le faisceau de His dont l activit estenregistr e par des lectrodes situ es au bout d une sonde plac e la partie haute de latricuspide cheval sur l oreillette et le ventricule droit o se projette le tissu de peut ainsi mesurer des intervalles auriculo-hisien (AH ou temps de conduction nodal) ethiso- ventriculaire (HV ou temps de conduction hisien et sous-hisien). Une stimulation fixe ouprogramm e permet en outre de rechercher d autres causes de syncope ou d autresph nom nes pathologiques. Ces explorations ne doivent pas tre syst LA MALADIE DU SINUS ou DYSFONCTION SINUSALELa dysfonction sinusale est habituellement l aboutissant d'un processus d g n ratif nonisch mique du noeud et de la jonction sino-auriculaire particuli rement net avec l avancementen ge. Le processus d g n ratif et la fibrose atteignent parfois aussi (25 30 % des cas) lenoeud Une bradycardie sinusale physiologique existe chez certains sujets normaux, elle peut tre major e ou appara tre dans certaines circonstances sous l influence d une hypertonievagale.

8 Celle-ci est manifeste durant le sommeil, et peut devenir g nante dans certainessituations : miction (syncope mictionnelle), d f cation, d glutition, man uvre de valsalva,effort isotonique et surtout vomissements. Dans certains cas, le ralentissement sinusals associe une baisse tensionnelle dans le cadre des syncopes neurocardiog niques. Il fautsignaler que tout geste invasif (intubation et aspiration, ponctions veineuses ou art riellesentre autres), une vive douleur, une motion peuvent s'accompagner d'une IIBradycardie sinusale- Idiopathique- M dicaments : b ta-, Ca-, digoxine,antiarythmiques (amiodarone, sotalol), lithium, clonidine- Isch mique en crise seulement- VagotonieTableau IIIC auses d hypertonie vagaleSommeil, miction, d f cation, d glutition, vomissements,Valsalva et effort isotoniqueExploration invasivesHypertension intracranienne, HTA s v re ( baro-reflexe)M canor cepteurs intraventriculaires et syncope vagale2.

9 La dysfonction sinusale, en dehors des conditions pr cedemment d crites, se manifeste l ECG (l enregistrement de Holter est instructif et indispensable, il est inutile de recourir uneexploration lectrophysiologique endocavitaire):- soit par une bradycardie importante,- soit par des pauses cardiaques avec arr t sinusal, - soit par un aspect de bloc sino-auriculaire, - soit par la combinaison de ces diff rentes bloc sino-auriculaire est un aspect ECG particulier. Chez certains patients, l impulsion sinusale normale estbloqu e vers l oreillette. Le bloc du premier degr est videmment invisible, celui du 3 degr correspond unebradycardie sinusale r guli re, mais un bloc du deuxi me degr est voqu quand la bradycardie sinusale estirr guli re. Il y a le plus souvent un raccourcissement progressif des intervalles entre les ondes P jusqu' unepause. Dans la grande majorit des cas il est difficile et sans int r t pratique de distinguer ce qui appartient un d faut d'impulsion dans le sinus et un trouble de conduction entre le sinus et l' dysfonction sinusale peut aussi alterner avec des pisodes de tachycardie, il s'agit dusyndrome bradycardie-tachycardie ou maladie de l'oreillette.

10 La bradycardie de la dysfonctionsinusale favorise l closion de tachycardies auriculaires (fibrillation ou flutter auriculaire) sansen tre le facteur exclusif. Autrement dit, la correction de la bradycardie ne supprime pastoujours l arythmie auriculaire. Avec la fibrillation auriculaire, l'incidence des emboliessyst miques est importante et un traitement anticoagulant est habituellement n Conduite tenirIl faut d'abord s'assurer que le patient ne prend pas de m dicaments ralentisseurs:b tabloquants, certains anti-calciques (diltiazem et v rapamil), de la digoxine, desantiarythmiques de classe III (amiodarone, sotalol) de la clonidine ou du carbonate de m dicaments doivent en principe tre supprim s si la cause pour laquelle ils ont t prescrits le cas de bradycardie aigu , on peut utiliser l'atropine par voie veineuse raison de 2 3 mg ou galement la th ophylline per os. En cas de bradycardie permanente ou non, il fautsavoir si le patient n'a pas une incomp tence chronotrope pouvant se d voiler lors d une preuve d'effort.