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Les douleurs pelviennes , pièges en urgence.

Les douleurs :/medicalp1 Les douleurs pelviennes , pi ges en Fr d ric ThysService des UrgencesCliniques Universitaires Saint-LucUniversit de LouvainBruxellesI) IntroductionLes douleurs pelviennes sont des plaintes fr quentes en m decine g n rale et en m decined urgence. Malheureusement , le v cu subjectif de la douleur rend l anamn se ambigu etdifficile au vu du spectre d tiologies possibles pour une m me pr sentation clinique. Au vude cet ventail d tiologies allant de la pathologie b nigne aux situations compromettant demani re aigu le pronostic, il s agit pour le clinicien d un v ritable challenge douleurs pelviennes , nettement plus fr quentes dans le sexe f minin , suscitent un int r ttout particulier et ce pour diverses raisons.

Les douleurs pelviennes. F.Thys/1999/d:/medicalp 4 Névralgie ilio-inguinale : Le nerf ilio-inguinal est issu de la racine L1-L2 et a un trajet et une fonction ...

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1 Les douleurs :/medicalp1 Les douleurs pelviennes , pi ges en Fr d ric ThysService des UrgencesCliniques Universitaires Saint-LucUniversit de LouvainBruxellesI) IntroductionLes douleurs pelviennes sont des plaintes fr quentes en m decine g n rale et en m decined urgence. Malheureusement , le v cu subjectif de la douleur rend l anamn se ambigu etdifficile au vu du spectre d tiologies possibles pour une m me pr sentation clinique. Au vude cet ventail d tiologies allant de la pathologie b nigne aux situations compromettant demani re aigu le pronostic, il s agit pour le clinicien d un v ritable challenge douleurs pelviennes , nettement plus fr quentes dans le sexe f minin , suscitent un int r ttout particulier et ce pour diverses raisons.

2 G n ralement, le degr d anxi t du patient estplus important vis vis de ces sympt mes et cela influencera l anamn se et l examenclinique. Par ailleurs , l ventail d tiologies imposera souvent la collaboration avec d autresconfr res ( gyn cologues, urologues , radiologues ) pour mener bien la d marchediagnostique. Dans certaines situations cliniques , tout retard dans la prise en charge aura desr percussions sur la morbidit (ex : st rilit ) que sur la mortalit .Il est donc important d adopter une d marche claire et syst matique dans ce ) Quelques points cl s :1.

3 L anamn se et l examen clinique dans une atmosph re Prise des param tres vitaux avant toute autre d marche3. Identifier les diff rents groupes risques1. Anamn se et examen clinique :Il est important de limiter au maximum les intervenants dans cette approche afin d viter lar p tition de man uvres cliniques p nibles pour le patient ( touchers pelviens) .Cecipermettra souvent une anamn se plus productive et plus pr Prise des param tres vitaux :Devant toute douleur pelvienne aigu , il est capital avant toute d marche diagnostique decontr ler les param tres vitaux du patient.

4 Si ceux-ci sont conserv s , l anamn se et l examenclinique peuvent s effectuer en toute s r nit . L existence d une hypotension avectachycardie, tachypn e accompagn e ou non d extr mit s froides ou de troubles de laconscience signant un tat de choc impose de consid rer le patient comme pr sentant unan vrisme aortique diss quant ou une autre pathologie h morragique risque vital (grossesse extra-ut rine ) jusqu preuve du douleurs :/medicalp23. Identifier les diff rents groupes risques :On peut essayer de sch matiser les diff rents groupes de la fa on suivante :( Class s par ordre de fr quence d croissante)1.

5 La femme en ge de procr ation2. La femme g e m nopaus e3. Le sportif4. La population g n rale5. Le cas particulier de l enfant , de l alcoolique et du vieillard. Les probl mes rencontr s dans chacun de ces groupes sont diff rents et permettent donc d j un certain tri dans les tiologies possibles. Par ailleurs , dans le cas de l enfant , del alcoolique et du vieillard , il ne faudra pas omettre la pathologie traumatique non d clar esoit accidentelle soit provoqu e par des tiers ( maltraitance ..) .III) Une approche diagnostique syst matique :Globalement , le diagnostic diff rentiel peut se retenir de la fa on suivante : POurquoi Avoir Cette Douleur G nante Pelvis Osseux AbdomenCuisseDouleur projet eG nitalIV) Pelvis Osseux Les probl mes principalement rencontr s sont :Jeunes et/ou sportifsAutresFracture de stress ( col f moral/pubis)Fracture de stress ( Sacrum !

6 ! !)Syndrome de Legg-Calv -Peters (entre 4 et 8 ans )N crose aseptiqueEpiphysiolyse ( entre 10 et 15 ans )Ost oarthriteRhume de hancheSynovite-CapsuliteBursite (il o-pectin e)Fractures traumatiquesFracture-avulsion de la hancheDisjonction de la symphyse pubienneOst ite du pubisArthrose lombo-sacr e ou retenir :Fracture de stress du sacrum ( Sacral Insufficiency fractures ) :Celles-ci se pr sente le plus souvent comme une douleur non sp cifique chez une femme g ede plus de 60 ans .Dans deux tiers des cas , il n existe aucun comm moratif de expression clinique est variable ( douleur pelvienne, sciatique, douleur lombaire ) ettrompeuse.

7 La radiologie standard est positive dans un tiers des cas. La scintigraphie autechn tium ( Tc99m) est tr s sensible et l on retrouve une hyperfixation pathognomonique enLes douleurs :/medicalp3 H dans 43 % des cas. Le scanner a la m me sensibilit et confirme le diagnostic dans lescas douteux. Le traitement est essentiellement symptomatique ( repos au lit, antalgiques ).Les complications neurologiques sont rares. Les facteurs favorisants sont l ost oporose et lesant c dents d irradiations au niveau douloureuse de la femme enceinte :Chez la femme enceinte, elle s exprime par un syndrome douloureux lombo-pelvien parrel chement des symphyses.

8 La patiente se plaint de g ne en position debout ou assise ,souvent aggrav e par la marche. L examen clinique met fr quemment en vidence unedouleur la pression de la symphyse pubienne ou des sacro-iliaques. Le traitement ) Abdomen On peut tr s synth tiquement diviser ce chapitre en pathologie non gyn cologique etgyn cologique. De m me, dans la pathologie non gyn cologique , on distinguera lesdouleurs li es une pathologie en rapport avec la paroi abdominale et celles li es unepathologie des organes abdominaux :1.

9 Pathologies non gyn cologiques :Paroi abdominaleIntra-abdominaleD chirure muscle grand droitAppendicite pelvienneHernie inguinaleDiverticulose - DiverticuliteHernie ( pathologies inflammatoires intestinales )N vralgie irritableSyndrome du joueur de oplasie recto-sigmoidienneA retenir :D chirure du muscle grand droit :Le muscle grand droit s ins re au niveau du pubis pr s de l insertion du muscle grandadducteur. L longation ou la d chirure de ce muscle est souvent la cons quence d exercicesphysiques trop intenses ( abdominaux ( souvent saisonnier.))

10 !)) . La douleur est souventlocalis e l insertion et est reproduite lorsque l on fait lever la cuisse en mettant sous tensionles muscles concern s. Le diagnostic diff rentiel avec l appendicite n est pas toujours traitement est obturatrice :Bien plus rare que l hernie inguinale , cette vari t d hernie dont le trajet emprunte le canalsous-pubien au contact du paquet vasculo-nerveux obturateur peut se pr senter soit commeune occlusion dont l origine est difficile d terminer soit initialement comme un ph nom nedouloureux pelvien isol.


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