Les infections urinaires bactériennes - esculape.com

1 Mise au point Les infections urinaires bact riennes N. Faucher, T. Cudennec H pital Sainte P rine, Paris Les infections urinaires sont les infections bact riennes les plus fr quemment rencontr es chez le sujet g . Elles repr sentent la premi re porte d'entr e des bact ri mies. Malheureusement, le plus souvent, elles sont asymptomatiques et donc non d pist es. Elles peuvent galement, dans cette population, se traduire par des sympt mes atypiques qu'il ne faut pas m conna tre, a fortiori chez la personne g e polypathologique. L'atteinte du haut appareil est fr quente. La flore digestive est le plus souvent l'origine de l'infection urinaire.

2 Le diagnostic bact riologique repose alors sur l'examen cytobact riologique des urines (ECBU). Le traitement, lorsqu'il est indiqu , doit tre adapt au germe, . la clairance de la cr atinine et au meilleur rapport efficacit -tol rance-co t. EPIDEMIOLOGIE. - La pr valence des infections urinaires augmente avec l' ge aussi bien chez la femme que chez l'homme. Le sex-ratio est de 2 femmes pour 1 homme chez les sujets g s de plus de 65 ans contre un rapport de 30 pour 1 chez le sujet jeune. Elle est plus lev e en milieu hospitalier et institutionnel qu'au domicile. La bact riurie, correspondant la pr sence d'un germe dans les urines, est de 10 % chez les femmes de 70-80 ans vivant domicile et de 20 % apr s 80 ans.

3 En institution, cette pr valence est plus lev e, de l'ordre de 20 50 %, selon le degr d'autonomie et les pathologies associ es. Chez les hommes, domicile, la pr valence des bact riuries passe de 1 % 60 ans pr s de 10 % 80 ans. En revanche, en milieu institutionnel, celle-ci se rapproche de celle de la femme soit 20 %. Chez les patients porteurs de sonde urinaire demeure, elle tend vers 100 %. - Le germe le plus fr quemment rencontr chez la femme g e, en ville comme l'h pital est Escherichia coli. Chez l'homme, on retrouve plus couramment Escherichia coli au domicile et Proteus mirabilis en milieu hospitalier. Les infections poly-microbiennes, symptomatiques ou non, repr sentent 10 25 % des cas.

4 Sur cath ter, les germes sont souvent multi-r sistants du fait de nombreux traitements antibiotiques ant rieurs. La contamination se fait par la flore rectale ou lors de manipulations exog nes. Les principaux germes rencontr s figurent en Annexe 1. MORBIDITE/MORTALITE. Il existe peu d' tudes sur la morbidit des infections urinaires car elle est difficile valuer lors d'un s jour hospitalier en raison des polypathologies et autres infections qui peuvent entra ner le d c s. Le r le de la bact riurie asymptomatique dans la morbidit g nito-urinaire chez les sujets g s en institution est faible en comparaison de sa pr valence lev e. Il n'y a pas d'argument pour un lien causal entre bact riurie asymptomatique et mortalit dans la population g e dans les derni res tudes.

5 Les infections urinaires sont davantage un marqueur de maladie qu'une cause d'augmentation de la mortalit . La mortalit de la py lon phrite est faible si la prise en charge adapt e est pr coce. C'est cependant la cause la plus fr quente de septic mie et de choc infectieux chez le sujet g . Les d c s par septic mie . point de d part urinaire correspondent moins de 10 % des d c s totaux. MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES AVEC L'AGE. - Chez l'homme, l'activit bact ricide du fluide prostatique est moindre mais la pertinence de son 2002 Successful Aging SA. action sur la bact riurie est hypoth tique. - Chez la femme, en pr -m nopause, les lactobacilles pr sents dans le vagin ont un r le sur l'acidit.

6 Vaginale et de d fense contre les germes uro-pathog nes. Apr s la m nopause, la diminution de l'impr gnation oestrog nique entra ne une r duction du nombre de ces lactobacilles et une l vation du pH responsable d'une colonisation vaginale par Escherichia coli et autres ent robact ries. De m me, l'ur tre f minin est plus court et expose la femme davantage d' infections urinaires par colonisation gastro-intestinale. Le risque de survenue d'une infection urinaire est donc plus lev chez la femme que chez l'homme. LE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE. - La bandelette urinaire est un bon test de d pistage, de r alisation facile aussi bien en ville qu'.

7 L'h pital chez des sujets continents. Aucune donn e n'existe pour une validation de son utilisation chez les incontinents lors du recueil des urines sur un bassin ou dans les protections. Une bandelette urinaire n gative limine le diagnostic d'infection urinaire et sa positivit aux nitrites et/ou aux leucocytes doit faire pratiquer un examen cyto-bact riologique des urines (ECBU). - Le recueil des urines est souvent difficile chez le sujet g notamment lorsqu'il pr sente des handicaps neurologiques, articulaires, visuels ou encore lorsqu'il existe une d mence, une grabatisation ou une incontinence. En ville, le recueil peut s'effectuer au domicile du patient pour plus de confort.

8 L'utilisation d'un p nilex chez un patient incontinent permet d'obtenir des urines dans un syst me st rile mais le risque de contamination n'est pas n gligeable. Le recours au sondage aller-retour est parfois la seule solution pour obtenir un ECBU de qualit . - Le diagnostic bact riologique est affirm , comme chez l'adulte jeune, par la pr sence d'une bact riurie comprenant au moins 105 cfu/ml et d'une leucocyturie sup rieure 104/ml. Toutefois certains patients g s pr sentant des signes cliniques avec un taux de 103 cfu/ml sont consid r s comme porteurs d'une infection symptomatique. De m me, lorsque le patient a une sonde demeure ou qu'il pr sente une infection urinaire compliqu e, un taux de 103 105 germes/ml est consid r comme significatif.

9 Enfin, 90 % des sujets g s pr sentant une bact riurie asymptomatique ont une leucocyturie associ e et 30 % des sujets non bact riuriques, en institution, ont une leucocyturie. Il para t donc difficile de raisonner sur la pr sence de leucocytes pour diff rencier une simple colonisation d'une infection. La pr sence de levures signe souvent un traitement antibiotique r cent. LE DIAGNOSTIC CLINIQUE. La bact riurie peut tre asymptomatique et de d couverte fortuite. Cependant, de nombreux signes cliniques permettent d'orienter le clinicien. La bact riurie: - Elle peut tre asymptomatique. Cette situation est tr s fr quente, notamment chez la femme g e et en institution.

10 Elle se d finie par la pr sence l'ECBU d'une bact riurie sans signes cliniques, v sicaux ou g n raux, ni biologiques d'infection. Dans cette population, la bact riurie asymptomatique est le plus souvent transitoire, les cultures urinaires tant variablement positives ou n gatives. Une bact riurie permanente est exceptionnelle. - Les infections urinaires symptomatiques se pr sentant sous l'aspect clinique d'un tableau de cystite aigu ou de py lon phrite typique sont rarement observ es chez la personne g e. Les sympt mes peuvent tre non ressentis ou non exprim s. La plupart du temps, les signes v sicaux sont absents et les signes cliniques retrouv s sont peu vocateurs.