Les nouvelles obligations de déclaration des EIG à - …

1 1XX/XX/XXLes nouvelles obligations de d claration des EIG l ARSJ ourn e R gionale jeudi 21 septembre 2017 au GRAND DIJONM adame Nathalie HERMAN -Cheffe de D partement, Docteur Ingrid MOGENET -Responsable d Unit Madame Nadia OLIVEIRAD octeur Cyril GILLESM adame Ang line GONCALVES-KISS2 EIGASEIASEIGEIE pr curseursEI : v nement ind sirableEIAS : v nement ind sirable associ aux soinsEIG : v nement ind sirable graveEIGAS : v nement ind sirable grave associ aux soinsSIGNALEMENT(interne la structure)DECLARATIONaux autorit s administratives (ARS, Conseil D partemental)(externe la structure)Pr ambule3 Point sur la r glementationArticle L.

2 331-8-1 du code de l action sociale et des famillesFait l objet d une information aux autorit s administratives comp tentes : Tout dysfonctionnement grave dans leur gestion ou leur organisation [des structures sociales et m dico-sociales] susceptible d affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits et tout v nement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la sant , la s curit ou le bien- tre physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagn es. 4 Point sur la r glementationArticle L. 331-8-1 du code de l action sociale et des famillesIl peut s agir d v nements :-Concernant la sant : -Les situations de maltraitance-Les accidents, incidents ou d c s li s une erreur ou un d faut de soins ou de surveillance -Les suicides et tentatives de suicide,-Concernant la s curit :-Les vols, les actes de malveillance, les sinistres,-Concernant le fonctionnement de l tablissement.

3 -Les conflits sociaux ou menaces de conflit, les difficult s relationnelles r currentes avec une famille,-Les d faillances techniques pouvant entra ner un risque pour la sant et la s curit des personnes5 Point sur la r glementation Le directeur / responsable de la structure transmet :-sans d lai -et par tout moyen, les informations concernant les dysfonctionnements et v nements pr vus l article L. 331-8-1. -Celle-ci est confirm e dans les 48 heures par messagerie lectronique ou, d faut, par courrier postal, -selon un formulaire, pris par un arr t (arr t du 28 d cembre 2016) 6 Point sur la r glementation Tout professionnel de sant quels que soient son lieu et son mode d exercice ou tout repr sentant l gal d tablissement de sant , d tablissement ou de service m dico-social [.]

4 ] qui constate un v nement ind sirable grave associ des soins le d clare au directeur g n ral de l ARS au moyen du formulaire pr vu. 7 Point sur la r glementationCr ation d un portail national de signalement des v nements sanitaires ind sirables (Ouverture : 13 mars 2017)Accessible tout professionnel de sant ou tout repr sentant l gal d tablissement de sant ou d tablissement et service m dico-social ainsi qu aux sur la r glementationDestin orienterles personnes qui souhaitent d clarer : -un effet ind sirable relevant d un syst me de vigilance r glement -Ou un v nement ind sirable grave associ des soins, vers le formulaire destin recueillir la d clarationBut.

5 Faciliter la d claration 16 vigilances en vigueur, toute diff rente par les obligations incombant aux professionnels11 EVENEMENT INDESIRABLE Article L. 331-8-1 du code de l action sociale et des famillesEVENEMENT INDESIRABLE GRAVE ASSOCIE AUX SOINS (EIGAS)*DYSFONCTIONNEMENT ou EVENEMENT GRAVEArr t du 28 d cembre 2016 relatif l obligation de signalement des structures sociales et m dico-socialesD cret du 25 novembre 2016 relatif la d claration des EIGASCe qu il faut en retenir (1/4)PORTAIL INDESIRABLE Article L. 331-8-1 du code de l action sociale et des famillesEVENEMENT INDESIRABLE GRAVE ASSOCIE AUX SOINS (EIGAS)*DYSFONCTIONNEMENT ou EVENEMENT GRAVEArr t du 28 d cembre 2016 relatif l obligation de signalement des structures sociales et m dico-socialesD cret du 25 novembre 2016 relatif la d claration des EIGASCe qu il faut en retenir (2/4)

6 PORTAILNATIONALFORMULAIRE*Ev nementinattenduauregarddel tatdesant etdelapathologiedelapersonneetdontlescon s quencessontled c s,lamiseenjeudupronosticvital,lasurvenue probabled und ficitfonctionnelpermanentycomprisuneanom alieouunemalformationcong nitaleToutdysfonctionnementgravesuscepti bled affecterlapriseenchargedesusagers,ouayan tpoureffetdemenaceroudecompromettrelasan t ,las curit oulebien- trephysiqueoumoraldespersonnesprisesench argeouaccompagn es. Exemples:sinistre, v nementm t o,d faillancetechnique,actedeviolence,maltra itance, adresser l ARS + Conseil D qu il faut retenir (3/4)1 repartie sans d lai Nature Circonstances Premi res mesures Information du patient2de partie dans les 3 mois Descriptif de la gestion de l EIGAS El ments de retour d exp rience issus de l analyse approfondie Plan d actions correctrices La d claration des EIGASD cret du 25 novembre 2016 relatif la d claration des EIGAS14Ce qu il faut en retenir (4/4)

7 Les informations transmises lors des d claration l ARS d un v nement ind sirable grave :ne doivent contenir aucune donn e nominative et garantir par son contenu l anonymat des personnes accueillies et du clarer mais POURQUOI ?Mobilisation de l ARS autour de 3 axes :Axe 1: Dynamique favorable l installation d une culture de s curit -Promouvoirl engagement des professionnels et des directions dans une d marche de signalement des EIAS, quelle que soit leur gravit -Inciter la protection des personnels concern s par un EIGAS vis- -vis des sanctions administratives et disciplinaires afin de lever les freins du signalement-Favoriser le d veloppement de la culture de s curit 16D clarer mais POURQUOI ?

8 Mobilisation de l ARS autour de 3 axes :Axe 2: Capacit intervenir ou accompagner en cas de besoinOrganisation de l accompagnement et de l appui la gestion Coordination des acteurs (intervention d une expertise m dicale, technique et scientifique ind pendante lien avec les SRA)Axe 3: Favoriser le retour d informations aux d clarants d une part et partage d exp riences aux partenaires r gionaux d autre partD clarer permet aussi d am liorer les connaissances et les pratiques, au-del de son tablissement de sant .. C est une source d enseignement pour tous !17D clarer mais COMMENT ?

9 EIGARS BFCP oint focal r gional de r ception des alertes sanitaires 24h/24 7j/7 Directions m tiers de l ARSEVENEMENT INDESIRABLE GRAVE ASSOCIE AUX SOINS (EIGAS)DYSFONCTIONNEMENT ou EVENEMENT GRAVEPar mail : : 03 81 65 58 65T l phone : 0809 404 900 d claration n cessitant une r ponse urgente doit tre doubl e d un appel t l phonique l ARSA adresser galement au Conseil D partemental18Ma d claration : qu en fait-on ? Par qui est elle trait e ? Accuse r ception aupr s du d clarant A la lecture de la d claration, s assure que : les ventuelles mesures imm diates n cessaires ont t prises Le patient et/ou ses proches ont t bien inform s des faits et de leurs droits La prise en charge des risques psychosociaux des personnels concern s a t mise en place si n cessaire Recherche, le cas ch ant, aupr s du d clarant les informations compl mentaires n cessaires Cotation de l v nement / D cide des suites donner (orientation vers la SRA si n cessaire) / tra abilit / Transfert la direction m tier concern e19Ma d claration : qu en fait-on ?

10 Par qui est elle trait e ? Accuse r ception aupr s du d clarant S assure la lecture du document que : Le plan d action et ses mesures correctives ainsi que l ch ancier et son suivi sont adapt s Le patient concern et/ou ses proches ont re u les informations n cessaires Recherche, le cas ch ant, aupr s du d clarant les informations compl mentaires n cessaires D cide des suites donner, motive et trace la d cision Informe le d clarant de l EIGAS de sa d cision Transmet la HAS la d claration apr s anonymisation du d clarant et du lieu de survenue de l EIGASSi EIGAS.