Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des ...

1 F109 Vol. 19 - Septembre 2009 - N 3 Progr s en Urologie - FMCR ecommandationCorrespondanceYves P anInstitut Mutualiste Montsouris Service de bact riologie, 42, bd Jourdan 75674 Paris cedex P an1 et le Groupe d tude des cystites aigu s en m decine g n rale7, Jean-Marc Bohbot2, Emmanuel Chartier-Kastler3, David Elia4, Fran ois Haab5, Fran ois Liard61 Service de bact riologie, Institut Mutualiste Montsouris, Service d infectiologie, Institut Alfred-Fournier, Service d urologie, Groupe hospitalier Piti -Salp tri re, Service de gyn cologie, S ervice d urologie, H pital Tenon, Service de m decine g n rale, Les prescriptions d antibiotiques doivent tre r serv es aux seules situations clini-ques o leur efficacit a t d montr e, ceci afin de limiter la survenue d effets ind sirables et l mergence de plus en plus fr quente de r sistances bact riennes.

2 C est dans cette optique notamment que l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) et l Associa-tion fran aise d urologie (AFU) ont labor des recommandations de bonne pratique concernant le diagnostic et l antibioth ra-pie des infections urinaires bact riennes R sum De nouvelles recommandations de bonne pratique concernant le diagnostic et l antibioth rapie des infections urinaires bact riennes communautaires (dont les cystites aigu s simples) ont t labor es en 2008 par l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) et l Association fran aise d urologie (AFU).

3 L pargne des fluoroquinolones dans les infections urinaires basses sans signe de gravit doit tre envisag e pour pr server leur utili-sation dans les infections du bas appareil urinaire compliqu es , les infections du haut appareil urinaire et les infections de l appa-reil g nital de l prise en charge des cystites aigu s simples de la femme doit tre la m me quels que soient son ge et son statut hormonal. Elle repose sur un traitement probabiliste :- en premi re intention : fosfomycine trom tamol, en dose unique ;- en seconde intention : nitrofuranto ne (5 jours) ; fluoroquinolone, en dose unique ou pendant 3 s : Cystites aigu s simples de la femme, antibioth rapie, good practice guidelines for diagnosis and antibiotherapy of com-munity-acquired bacterial urinary tract infections (including uncompli-cated acute cystitis) have been established by the French Health Prod-ucts Safety Agency (AFSSAPS) and the French Association of Urology (AFU).

4 Limiting the use of fluoroquinolones in lower urinary tract infections without severity signs should be considered in order to preserve their efficacy in complicated lower urinary tract infections, upper urinary tract infections and male genital tract management of uncomplicated acute cystitis in women has to be the same regardless of their age and hormonal status, based on a proba bilistic treatment:- first line: fosfomycin trometamol in a single dose;- second line: nitrofurantoin (5 days); fluoroquinolone in a single dose or for 3 : Uncomplicated acute cystitis in women, antibiotherapy, nouvelles recommandations pour la prise en charge des cystites aigu s simplesManagement of uncomplicated lower urinary tract infections: new French Guidelines 2009 - Elsevier Masson SAS - Tous droits r serv Groupe d tudes des cystites aigu s en m decine g n s en Urologie - FMC Vol.

5 19 - Septembre 2009 - N 3 Les nouvelles recommandations pour la prise en charge des cystites aigu s simplesRecommandationcommunautaires (et en par ticulier des cys-tites aigu s simples) [1, 2]. L arbre urinaire est normalement st -rile, l exception de la partie distale de l ur tre , rappelle l AFU [2]. Elle pr cise : Une infection urinaire (IU) correspond l agression d un tissu par un (ou plusieurs) micro-organismes, g n rant une r ponse inflammatoire et des signes et sympt mes de nature et d intensit variables selon le terrain [2].Les cystites aigu s simples constituent, avec les py lon phrites aigu s simples, les infec-tions urinaires simples.

6 Elles ne comportent pas par d finition de facteurs de risque de complication : en pratique, elles touchent des femmes quel que soit leur ge (la limite de 65 ans n existe plus), sans terrain par-ticulier, sans co-morbidit et sans aucune anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire. (Les infections urinaires compliqu es surviennent chez des patients ayant au moins un facteur de risque : ano-malies organiques ou fonctionnelles de l ar-bre urinaire, situations pathologiques telles que diab te, immunod pression, insuffi-sance r nale, ou certains terrains de type homme, ).Initialement simple ou compliqu e, l infec-tion urinaire peut s accompagner d un sepsis l AFU, les crit res cliniques de la cystite aigu reposent sur les sympt mes et signes suivants : pollakiurie, imp rio-sit mictionnelle, miction douloureuse, br lures mictionnelles, absence de fi -vre et absence de sympt mes les quatre semaines avant cet pisode et absence d autres sympt mes [2].

7 Face une suspicion de cystite simple, seule la bandelette urinaire avec les recherches de nitrites et de leucocytes est indiqu e : une antibioth rapie probabiliste est insti-tu e en cas de bandelette positive pour les leucocytes et/ou les germe largement pr pond rant L esp ce bact rienne responsable n inter-vient pas dans la classification en IU simple ou IU compliqu e. Escherichia coli reste tou-jours la bact rie la plus souvent isol e, toutes formes cliniques confondues et quels que soient l ge et le sexe du patient , rappelle, l AFSSAPS [1]. On la retrouve dans 75 90 % des cas. la prise en charge de l IU simple repose donc sur un traitement probabiliste d sormais parfaitement d crit, d autant que l on conna t relativement bien la sensibilit de Escherichia coli aux antibiotiques.

8 La r sistance de Escherichia coli aux ami-nop nicillines (ampicillines et amoxicilline) d passe largement 40 % des souches et peut atteindre 35 % pour l association amoxicilline-acide clavulanique. La r sistance aux anciennes quinolones peut atteindre 10 % et se situe autour de 7 % pour les fluoroquinolones. Quinze 35 % des sou-ches sont r sistantes au selon l AFU [2].E n r e v a n c h e , l A F U c o m m e l A F S S A P S c o n s t a-tent que la fr quence de r sistance est tr s basse pour la fosfomycine et les c phalos-porines injectables de troisi me g n ration (c fotaxime, ceftriaxone) [1, 2].

9 Le traitement des infections de l appareil uri-naire de la femme adulte peut tre, d s lors, parfaitement d crit. Il doit tre suffisamment efficace pour radiquer les germes en cause, pr venir toute r cidive, et cela en vitant au maximum que se d veloppent des r sistances aux antibiotiques. Ce point est important car aucune nouvelle famille d antibiotiques actifs sur les germes Gram n gatif n a vu le jour depuis presque vingt-cinq bon , l AFSSAPS et l AFU de r it rer l im-portance du respect des r gles du bon usage des antibiotiques. La monoth ra-pie doit rester la r gle du traitement des cystites simples.

10 De m me, il convient de raccourcir les dur es de traitement au minimum afin de r duire la s lection des bact ries multir prise en charge d une cystite aigu sim-ple rel ve d un traitement probabiliste (AFSSAPS) [1].En premi re intention, pour une cystite aigu non compliqu e chez une femme (qui n est pas enceinte), l AFSSAPS recommande la prescription de fosfomycine trom tamol, en dose unique. Elle est privil gi e en premi re intention afin de pr ser ver la classe des fluo-roquinolones tandis que la nitrofuranto ne ne se pr te pas au traitement seconde intention, notamment dans les cas d allergie connue la fosfomycine trom -tamol, l AFSSAPS recommande la prescrip-tion de nitrofuranto ne pendant cinq jours ou d une fluoroquinolone (ayant obtenu l autorisation de mise sur le march dans cette indication : ciprofloxacine, lom floxa-cine, norfloxacine, ofloxacine) en dose uni-que ou pendant trois jours (dur e qui peut rassurer la patiente).