Les occlusions coronaires chroniques - Paramedicaux

1 Dans le service de car-diologie intervention-nelle de S. Elhadad (Centre hospitalier de Lagny/Marne), 102 des 1 312 angioplasties r alis es en 2012 taient class es en CTO (soit 7,7 %), pla ant ainsi le centre comme centre de r f rence au niveau national en mati re de traitement des occlusions coro-naires chroniques . caract ristiques d une ctoL occlusion totale L occlusion coronaire doit tre totale, c est- -dire que le flux ant rograde doit tre de type TIMI 0 (encadr ). Ce flux TIMI 0 r v le souvent une occlusion ayant la morphologie appel e moignon et constitue le pre-mier crit re angiographique caract risant une l sion de type CTO (figure 1).L occlusion chronique Il existe deux l ments fonda-mentaux qui permettent de pr ciser l aspect d occlusion chronique d une l sion coro-naire, les crit res angiogra-phiques et cliniques.

2 Les crit res angiographiques, par opacification du r seau homo- ou controlat ral (injection par exemple du r seau droit lors du cath t risme du r seau gauche). Dans l approche technique d une CTO, l abord par le r seau oppos s appelle la voie r trograde ou controlat rale (figure 2). Les crit res cliniques peuvent l interrogatoire du patient r v -ler une symptomatologie d an-gor stable depuis plus de 3 examens compl mentaires et bien sp cifiques comme la scintigraphie myocardique, l IRM ou l chographie de stress vont d montrer les b n fices de l an-gioplastie par rapport au traite-ment m dical ou au recours la chirurgie par pontage aortocoro-naire, b n fices tablis de fa on th orique comme suit.

3 Am -lioration de la symptomatolo-gie angineuse, majoration de la fraction d jection ventriculaire gauche (FEVG), r duction de la pr disposition aux troubles du rythme, alternative la chirurgie par type de cto et quels technique et mat riel choisir ? Le cardiologue intervention-nel doit tablir sa strat gie en fonction des aspects angiogra-phiques et anatomiques de la l sion : taille et diam tre de l ar-t re, taux de calcification de la l sion, caract re ostial ou non de l occlusion, angulation, etc. Deux l ments contre-indiquent formellement un geste par angio-plastie : l absence de lit d aval avec un risque de faux chenal (recanali-sation en dehors de la lumi re), de perforation, d effraction et par cons quent de tamponnade trop lev ; l absence de viabilit proc dure et Le mat rieL utiLis La recanalisation d une CTO est une proc dure faisant appel un mat riel sp cifique et sou-vent complexe.

4 Dans notre unit de cardiologie interventionnelle, environ 60 % des CTO sont r ali-s s par un abord f moral en 6 F. Le double abord f moral/f moral ou f moral/radial est classique pour permettre l opacification de la reprise controlat rale et la visualisation de la distalit ou lit d aval de l art re occluse. Lorsque l volution du mat riel par voie ant rograde avec opacification controlat rale se solde par un chec, la voie r trograde repr -Face aux l sions devenues de plus en plus complexes, les cardiologues interventionnels disposent l heure actuelle de diverses armes technologiques et strat giques pour r ussir leurs gestes de revascularisation du myocarde par angioplastie percutan e.

5 L une de ces techniques est sp cifiquement d di e aux occlusions coronaires chroniques , encore appel es CTO (chronic total occlusion). Nous verrons dans cet article les caract ristiques de ces l sions, com-ment elles sont abord es par les op rateurs et quel est le r le des param dicaux de salle de cath t risme dans cette approche th BIGEON (IDE) Centre Hospitalier Lagny/Marne-la-Vall eLes occlusions coronaires chroniquesLe score TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) se classe en quatre cat gories : TIMI 0 : Absence de flux au-del de la st nose TIMI 1 : Passage du produit de contraste au-del de la st nose, sans opacification du lit d aval TIMI 2 : Passage du produit de contraste au-del de la st nose, avec opacification compl te du lit d aval, mais avec un retard de flux TIMI 3 : Passage du produit de contraste au-del de la st nose, avec opacification compl te du lit d aval, sans retard de flux art riel.

6 SUITE P. 24 Figure 2. Occlusion coronaire chronique d une CD (A) avec opacification du lit d aval par l IVA (B).Figure 1. Occlusion chronique d une art re interventriculaire ant rieure avec un flux TIMI DICAL | N 22 | Juin 2013 | 22sente une r elle alternative, en utilisant l une des branches du r seau oppos .Le mat riel sp cifique Le microcath ter : cath -ter sp cifique pouvant voluer dans la sonde porteuse et glis-ser sur un guide d angioplastie. Il permet principalement d ap-porter un maximum de support au plus pr s de la l sion. Il pr -sente la possibilit d un change de guide rapide et d une opaci-fication du lit d aval une fois la l sion franchie pour s assurer que le guide se retrouve dans la bonne lumi re.

7 Les guides : ils sont nombreux et divers. On peut citer et diff -rencier : les guides de premi re inten-tion, souples, avec une extr mit rigide, pour le franchissement de l sions davantage calcifi es que les l sions standards ; les guides hydrophiles qui vont progresser dans la lumi re avec un minimum de friction ; les guides avec une rigidit croissante leur extr mit , de 1 14 grammes, manipuler avec une extr me prudence et une dext rit accrue car le risque de perforation est major avec ce type de mat guides de CTO ont la par-ticularit d avoir une partie dis-tale de 0,009 , contrairement aux guides d angioplastie conven-tionnelle de 0,014 (figure 3).

8 Les Tornus Ce sont des fraises manuelles utilis es pour franchir les l sions tr s calcifi es. Elles sont rare-ment utilis es devant la grande diversit des guides et l apport des microcath ters. Le ballon d angioplastie et le stentDans les CTO, le direct stenting reste rare. La pr dilatation pro-gressive au ballonnet est sys-t matique, avec un cath ter d angioplastie pouvant servir de support suppl mentaire pour faire voluer le guide. Lors du stenting, toute la l sion sera cou-verte, avec une longueur de stents implant s en moyenne de 55 mm dans notre pratique, soit environ 1,5 stent pos par proc risques et compLications Li s cette technique La d sobstruction d une CTO n est pas d nu e de risques et de complications qui sont major s par rapport une angioplastie conventionnelle.

9 On peut citer les risques d infarctus du myo-carde, la perforation coronaire (en g n ral caus e par le guide coronaire), les complications vas-culaires au point de ponction, la n phropathie li e au produit de contraste et la radiodermite au point d entr e du faisceau. Zoom sur Le r Le du param dicaLavant l examen Le r le du param dical de salle de cath t risme est primordial dans la pr paration du patient qui sera perfus par une voie d abord de qualit . Il v rifie que le consentement a bien t sign par le patient, en s assu-rant que l examen lui a t clai-rement expliqu . Il est imp ratif d voquer la dur e de l examen. La majoration des risques li e au caract re complexe de la l sion aura au pr alable t bien pr ci-s e par le salle de cath t risme Toute proc dure de CTO induit deux param tres qu il est pri-mordial de prendre en consi-d ration et de surveiller, la radioprotection et la quantit de produit de contraste injec-t e.

10 Les temps de proc dure lev s li s la complexit des l sions franchir, les techniques en double abord, la survenue de complications plus importante que dans les angioplasties stan-dards am nent un temps d ex-position aux rayons X plus long et une injection de quantit de produit de contraste ind niable-ment major e. Dans ces deux cas, le r le du para-m dical de salle de cath t risme est double : d abord sensibiliser l op rateur au compteur dosim -trique et au volume de contraste inject , puis tracer les donn es li es l exposition aux rayonne-ments ionisants et la quantit de produit iod inject e dans le dossier m dical du patient et le compte rendu de la proc s la proc dure Elle concerne la surveillance des points de ponction, afin d antici-per un ventuel risque h morra-gique et cela malgr la fermeture des sites de ponction par des fer-metures art rielles percutan es.