LEUCOPENIA Matilde zudaire - cfnavarra.es

1 Hematol gicas Libro electr nico de Temas de Urgencia LEUCOPENIA Matilde zudaire Descenso de la cifra de leucocitos por debajo de sus valores normales considerados en la poblaci n general entre 3,5 y 10 x 109/l. Aunque el t rmino es general y podr a estar causado por la disminuci n de cualquier tipo de leucocitos, nos referiremos exclusivamente a la neutropenia por su importancia en la susceptibilidad a las infecciones. Neutropenia: n mero absoluto de neutr filos < 1,5x109/l ETIOPATOGENIA - Disminuci n de la producci n de neutr filos - Desplazamiento del pool circulante al marginal o tisular - Aumento de la destrucci n perif rica - Combinaci n de las tres anteriores CLASIFICACI N NEUTROPENIAS PRIMARIAS CONGENITAS - S ndrome de Kostmann o Agranulocitosis cong nita - Mielocatexis - S ndrome de Chediak-Higashi - Disgenesia reticular - S ndrome de Schwachman-Diamond-Oski - Disqueratosis cong nita - Neutropenia asociada a anomal as inmunol gicas - Neutropenia c clica - LEUCOPENIA familiar benigna NEUTROPENIAS PRIMARIAS ADQUIRIDAS - NEUTROPENIA AUTOINMUNE Se puede encontrar como un fen meno aislado o asociado a otras enfermedades autoinmunes, infecciones o f rmacos.

2 La edad de presentaci n se encuentra entre la infancia y la edad adulta. La neutropenia puede ser moderada o severa y la propensi n de infecciones no se correlaciona con la cifra de neutr filos. Se observa hepatoesplenomegalia en la mitad de los casos. - APLASIA PURA DE CELULAS BLANCAS Es un s ndrome raro caracterizado por infecciones graves. El 70% de los pacientes tiene asociado un timoma. - NEUTROPENIA CR NICA BENIGNA DE LA INFANCIA Se suele diagnosticar antes de los 14 meses y no hay historia familiar. Se considera que el mecanismo es inmune. La cifra de neutr filos es < 200 x 109/l. No suele cursar con infecciones graves y la cifra de neutr filos se normaliza en el 95% de los casos a los 4 a os. - NEUTROPENIA CR NICA Es un diagn stico de exclusi n. Puede comenzar en cualquier momento entre la infancia y la edad aldulta. La cifra de neutr filos oscila entre los 200 y 500 x109/l.

3 El curso cl nico es benigno. Hematol gicas Libro electr nico de Temas de Urgencia NEUTROPENIAS SECUNDARIAS - NEUTROPENIA POSTINFECCIOSA La causa m s com n son las infecciones v ricas: varicela, mononucleosis, rub ola, hepatitis A y B y CMV. La neutropenia es transitoria, aunque puede durar varias semanas. Tambi n se observa LEUCOPENIA en pacientes con SIDA En pacientes con sepsis bacteriana se puede encontrar neutropenia intensa por agotamiento de la reserva medular y destrucci n perif rica. En infecciones cr nicas que causan esplenomegalia (TBC, brucelosis, malaria, fiebre tifoidea) la neutropenia se produce por secuestro espl nico. - NEUTROPENIA INDUCIDA POR F RMACOS El mecanismo puede ser por efecto supresor directo sobre los precursores hematopoy ticos o por destrucci n mediante mecanismo inmune medular o en sangre perif rica La lista de f rmacos es muy extensa pero los m s frecuentemente implicados son: fenotiacinas, penicilinas semisint ticas, AINEs, derivados de la aminopirina y antitiroideos.

4 La recuperaci n suele comenzar unos pocos d as despu s de suspender la medicaci n y puede haber leucocitosis de rebote En algunos casos se produce una AGRANULOCITOSIS con desaparici n selectiva y pr cticamente absoluta de los neutr filos en sangre perif rica (<0,5x109/l) como consecuencia de una reacci n idiosincr tica a un f rmaco administrado a dosis convencionales. Los f rmacos implicados pueden haber sido tomados durante meses o a os Es una enfermedad grave, generalmente de comienzo agudo, con mal estado general, fiebre alta y puede haber dolor orofar ngeo por lceras en mucosa oral y far ngea. El tratamiento consiste en suspender todo tipo de f rmacos y tratamiento en rgico de las infecciones. Se puede utilizar G-CSF para acelerar la recuperaci n de los neutr filos. - NEUTROPENIA ISOINMUNE Se produce en neonatos y es debida al paso transplacentario de Ac antineutr filo producidos por la madre tras sensibilizaci n por ant genos del padre - NEUTROPENIA ASOCIADA A OTROS TRASTORNOS INMUNOL GICOS En numerosas enfermedades autoinmunes se detecta neutropenia: LES, Artritis reumatoide, S ndrome de Felty, timomas, etc.

5 No suelen precisar tratamiento salvo que existan infecciones de repetici n con neutropenia intensa, en cuyo caso se pueden administrar corticoides o inmunoglobulinas a altas dosis. - NEUTROPENIA DEBIDA A HIPERESPLENISMO Suele haber anemia y trombopenia. La neutropenia no suele causar s ntomas - NEUTROPENIA DEBIDA A DESPLAZAMIENTO DEL POOL CIRCULANTE AL MARGINAL Las c lulas permanecen adheridas al endotelio vascular por activaci n del complemento. Ocurre en pacientes sometidos a hemodi lisis, quemaduras, reacciones transfusionales. - NEUTROPENIAS RELACIONADAS CON TRASTORNOS METABOLICOS En caquexia, cetoacidosis y enfermedad por almacenamiento del gluc geno tipo Ib - NEUTROPENIA DEBIDA A DEFICIENCIA NUTRICIONAL Hematol gicas Libro electr nico de Temas de Urgencia Por d ficit de vitamina B12, cido f lico o cobre. Suele ser leve o moderada S NTOMAS Y SIGNOS - lceras bucales - Abscesos cut neos - Otros signos de focalidad infecciosa - Adenopat as - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Deformidades articulares - Dismorfias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Confirmaci n del resultado con un nuevo hemograma HISTORIA CL NICA: - Duraci n de la neutropenia: revisar anal ticas previas - Frecuencia e intensidad de procesos infecciosos previos - Presencia de infecciones que cursan con neutropenia: fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, SIDA - Antecedente reciente de infecci n v rica - Ingesta de f rmacos - Antecedente de enfermedades autoinmunes - Antecedentes familiares de neutropenia MORFOLOG A SANGRE PERIF RICA: - Descartar LEUCOPENIA facticia por lectura incorrecta de los contadores de hematimetr a autom ticos o por aglutinaci n de los neutr filos in vitro en relaci n con el anticoagulante.

6 - Observaci n de alteraciones morfol gicas de las c lulas sangu neas sugestivas de alteraciones cong nitas o s ndromes mielodispl sicos - Presencia de linfocitos activados: infecciones v ricas - Presencia de precursores hematopoy ticos: neoplasias hematol gicas o metast sicas Si el paciente presenta una cifra de neutr filos superior a 500x109/l, toda la investigaci n previa ha sido negativa y el enfermo se encuentra asintom tico, no es preciso iniciar en una primera fase toda la bater a de pruebas diagn sticas. Lo razonable es repetir el hemograma en 1 semana, retirar todos los f rmacos con reconocida asociaci n a neutropenia y advertir al paciente que si presentara fiebre deber a ser valorado antes. En aquellos casos en los que la historia cl nica nos oriente a infecciones y neutropenia c clica, realizar un hemograma cada 2 semanas durante 6 semanas para confirmar el diagn stico. Si la neutropenia persiste de forma cr nica, existen datos exploratorios y anal ticos asociados a la neutropenia, o los s ntomas infecciosos son graves, se intentar averiguar su origen mediante las siguientes pruebas: ASPIRADO/BIOPSIA DE M DULA SEA: - Detecci n de defectos medulares intr nsecos - S ndromes mielodispl sicos - Mielocatexis - Estadio del paro madurativo - Evidencia de megaloblastosis Hematol gicas Libro electr nico de Temas de Urgencia ESTUDIO DE AUTOINMUNIDAD: - Test de Coombs - Ac antinucleares, - Factor reumatoide - Ac antineutr filos.

7 OTRAS - Niveles de vitamina B12 y cido f lico - Determinaci n de niveles de inmunoglobulinas s ricas: S ndrome de hiper Ig M, Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X - Test de movilizaci n con adrenalina y prednisona - Radiograf a de huesos largos: evaluaci n de formas fenot picas de neutropenia - Estudios de detecci n de fragilidad cromos mica: Disqueratosis cong nita - Estudios de funci n pancre tica exocrina: S ndrome de Swachman - Estudios de funci n leucocitaria: neutropenias constitucionales asociadas a defectos funcionales - Cultivos de m dula sea: evaluaci n de la producci n de CFU-GM TC ABDOMINAL Valorar tama o del bazo e h gado y presencia de adenopatias TRATAMIENTO Depende de la causa responsable y del grado de neutropenia Lo m s importante es el tratamiento de las complicaciones infecciosas Retirar posibles f rmacos responsables Tratamiento de la enfermedad de base No se recomienda el uso sistem tico de profilaxis antibi tica Si fiebre o cl nica infecciosa: toma de cultivos microbiol gicos e inicio inmediato de antibioterapia emp rica de amplio espectro.

8 Si cifra de neutr filos < 500/mm3: Iniciar monoterapia: cefepime 2g/8h, piperacilina/tazobactam: , meropenem: 1g/8h o imipenem: 1g/8 h. Asociar glucop ptidos: vancomicina 1g/12h o teicoplanina 500mg/12h x 3 dosis y continuar cada 24 h, si signos de infecci n relaciona con cateter venoso central, colonizaci n conocida por MARSA o mucositis severa. A adir aminogluc sido: amikacina 15mg/kg/24h ante colonizaci n por BGN, tratamiento con -lact micos en el curso del mes previo, o existencia de infecci n focal distinta de la relacionada con el CVC. Si shock s ptico: asociar glucop ptido y aminogluc sido de entrada Si alergia a -lact micos: aztreonam 2g/12h o amikacina 15mg/kg/24h + glucop ptido. G-CSF: 5 mcg/ kg/ d a subcut neo Corticoides: indicados en neutropenias con componente autoinmune e infecciones recurrentes CRITERIOS DE INGRESO - 1500-1000/mm3 neutr filos: No aumento significativo de infecciones: Manejo ambulatorio de la fiebre - 1000-500/mm3 neutr filos: Mayor propensi n a infecciones, pero leves.

9 Manejo ambulatorio de la fiebre. - <500 neutr filos/mm3: Alto riesgo de infecciones. Escasos signos inflamatorios. Si fiebre, hospitalizaci n y tratamiento con antibi ticos parenterales. Hematol gicas Libro electr nico de Temas de Urgencia PANCITOPENIA Descenso de las cifras de las tres series hematopoy ticas ETIOLOGIA - Aplasia medular - S ndromes mielodispl sicos - Invasi n medular Proliferaciones hematol gicas o Leucemia aguda o Leucemia linf tica cr nica o Tricoleucemia o Linfomas o Mieloma o Macroglobulinemia de Waldestrong o Mielofibrosis Proliferaciones no hematol gicas o Carcinomatosis diseminada - Varios o Hemoglobinuria parox stica nocturna o Anemia megalobl stica o Tuberculosis diseminada o Kala-azar o Esplenomegalia congestiva o Hepatopatia cr nica o Enfermedad de Gaucher y otras tesaurismosis S NTOMAS Y SIGNOS - S ndrome an mico - Di tesis hemorr gica, en especial cut neo-mucosa: equimosis, petequias, epistaxis, defectos del campo visual, entre otros.

10 - S ndrome febril EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS - MORFOLOG A SANGRE PERIFERICA: Es fundamental ante el hallazgo de una pancitopenia y puede ser diagn stica. o Dishemopoyesis o Presencia de blastos o Linfocitosis, presencia de linfocitos vellosos o Fen meno de Rouleaux o Hemat es en l grima o Leucoeritroblastosis o Elevaci n del VCM - DETERMINACIONES ANAL TICAS o Serolog as virus hepatitis, VEB, Parvovirus, VIH o Vitamina B12 y cido f lico Hematol gicas Libro electr nico de Temas de Urgencia o Determinaci n de CD55 y CD59 por citometr a de flujo o Test de Ham o Reticulocitos o Presencia de componente monoclonal en el proteinograma o Marcadores tumorales - ASPIRADO/BIOPSIA SEA o M dula sea hipocelular con desaparici n de la hematopoyesis y sustituci n por grasa o M dula osea hiper/normo/hipocelular con alteraci n de la morfolog a de las c lulas hematopoy ticas o Infiltrado de c lulas hematol gicas inmaduras o extra as a la m dula sea o Megaloblastosis o Mielofibrosis o M dula hipercelular con morfolog a normal o Presencia de macr fagos cargados de c lulas hematopoy ticas o de material amorfo o Infiltrados hialinos e hipocelularidad - ECOGRAFIA ABDOMINAL/TC TORACO- ABDOMINAL o Hepatoesplenomegalia o Adenopat as o Tumores TRATAMIENTO - Transfusi n de hemat es.