LEVOBUPIVACAÍNA

1 La bupivaca na es un anest sico local de tipo amida de am-plio uso desde hace a os y del cual se tiene amplia experien-cia. Es una mezcla rac mica de dos enanti meros (dextro y le-vo) que se emplea para anestesia-analgesia en bloqueosnerviosos centrales y perif ricos, as como por v a endoveno-sa en tratamiento del dolor neurop tico. En algunas series depacientes se ha evidenciado un potencial de toxicidad impor-tante que se ha relacionado con el is mero dextro. La b sque-da de mayor seguridad ha determinado el desarrollo y comer-cializaci n del enanti mero levo de la bupivaca na, que sed e n o m i n a :levo-bupivaca na = (S)-bupivaca na HCl = (-)-bupivaca na HCl = L-bupivaca naL-bupivaca na posee un pKa = 8,09 (igual que bupivaca narac mica) y coeficiente de partici n (aceite/ agua) (bupirac mica ).Es altamente soluble en agua y alcohol .Se presenta en una soluci n con pH (4,0-6,5) a concentracio-nes de hidrocloruro de levobupivaca na de 2,5 1, 5m g.

2 M l- 1, 7,5 1que contiene cloruro s dico y agua para in-yecci n. El pH se ajusta a adiendo hidr xido s dico y cidoc l o r h d r i c o .Se conserva a 30 C y se debe proteger de la Espa a a n no disponemos de ella excepto en ensayos cl -nicos en los que nuestro servicio levo-bupivaca na tiene menor afinidad por los canales desodio y potasio de los tejidos cardiacos y cerebrales que la bu-pivaca na rac mica (1) por lo que potencialmente es menos car-dio y neurot xica, m s segura por tanto y con una eficacia far-macol gica equivalente. La menor toxicidad del is mero levoes conocida desde 1972 (2) (comparaci n de bupi, dextro-bupiy levo-bupi en animal de experimentaci n inyectadas a nivelsubcut neo con una toxicidad relativa de la levo-bupi de s lo2/3 respecto a los otros dos f rmacos) pero la s ntesis y estabili-dad de un solo is mero no ha sido posible hasta hace pocosa o s .Tatoin vitro(3,4) como in vivo(5,6) se ha evidenciado unamenor toxicidad de levo-bupivaca na en comparaci n con bupi-vaca na rac mica TICACon respecto a bupivaca na, la levo-bupivaca na presenta lassiguientes caracter sticas: Mayor grado de uni n a prote nas plasm ticas (>97%).

3 Volumen de distribuci n menor. Mayor aclaramiento plasm tico. Vida media m s corta (t 1/2 ).DATOS CL NICOS SOBRE SEGURIDADLos datos cl nicos sobre seguridad son normalmente menosconvincentes en cl nica humana que en experimentaci n animal,debido a que en experimentaci n animal es f cil utilizar dosiscrecientes hasta la letalidad. As sabemos que los animales tole-ran dosis de levo-bupivaca na hasta dos veces mayores que debupivaca na rac mica (5,7). Estudios de inyecci n endovenosa en voluntariosSe buscan efectos cardiovasculares y sobre SNC comparandobupi rac mica y levo-bupi. Se ense an al voluntario los s nto-mas prodr micos de toxicidad con lidoca na y luego se adminis-tra de modo cruzado bupi rac mica y levo-bupi a dosis de la aparici n de s ntomas similares a los percibi-dos con lidoca na (150 mg como dosis m xima).Se evidencia que levo-bupi produce menor depresi n mioc r-dica (stroke index, ndice de aceleraci n y fracci n de eyecci n)a pesar de administrar dosis mayores de levo-bupi que de bupirac mica (8) alarga m s el QTc (24 ms bupi-rac mica y 3 mscon levo-bupi) con dosis >75 mg del f estudios de EEG (electroencefalograma) antes, durante, ydespu s de 40 mg ev en 10 minutos de bupi-rac mica y levo-bu-pi, ambos producen depresi n del SNC, pero levo-bupi produjocambios menores en magnitud (ritmo alfa 10-13 Hz con Levo-bupi versustodas las frecuencias con bupi-rac mica) y en exten-si n sobre el SNC ( rea temporal versustodas las regiones).

4 An lisis farmacocin ticoTras inyecci n epidural de bupivaca na rac mica la distribuci nsist mica es enanito-selectiva en especial desde el punto de vistade la uni n a prote nas plasm ticas. El is mero levo se une en ma-yor grado a prote nas (95,5-96,8%) que el is mero dextro (93,4-9,1%). Aunque los picos plasm ticos de levobupi tras inyecci nepidural son ligeramente mayores que tras bupivaca na rac mica,la fracci n de f rmaco no unida a prote nas capaz de provocar to-xicidad es en realidad menor en el caso de la levobupi (9,10).Recogida de reacciones adversas de diversos ensayoscl nicosEn los ensayos cl nicos no se ha evidenciado diferencia en eln mero de reacciones adversas entre bupivaca na rac mica y le-vobupivaca na. No es de extra ar que aqu llas se relacionenm s con la t cnica de ALR empleada que con el f rmaco en s (hipotensi n arterial en un 19%, n useas en 11%, v mitos en8%, lumbalgia en 6%).VREUNI N CIENT FICADELASEDYJORNADADEACTUALIZACI N ENDOLOR61 LEVOBUPIVACA NAJ.

5 L. AguilarHospital Parc Taul . Sabadell. Hospital Creu Roja. Palma de MallorcaCasos de inyecci n intravascularaccidentalEn las fases II y III de ensayo cl nico se detectaron 3 casos desospecha de inyecci n intravascular accidental. Al romper elciego , 2 fueron pacientes que hab an recibido bupivaca na rac -mica y 1 levobupivaca na. Este paciente recibi 142,5 mg (19ml al 0,75%) por v a epidural (cat ter), y present excitaci n sinconvulsiones recuper ndose con una dosis profil ctica de tio-pental (11).Las diferencias farmacocin ticas entre bupi rac mica y levo-bupi son favorables al empleo de este f rmaco en Pediatr a. Sumayor grado de uni n a prote nas (menos f rmaco libre o acti-vo) que bupi rac mica, su menor volumen de distribuci n (me-nor acumulaci n), su mayor clearenceplasm tico y vida mediam s corta (menor toxicidad) la hacen potencialmente micamente y aunque a altas dosis puede haberdiferencias entre levo, dextro y bupi rac mica (12), a concen-traciones cl nicas normales no hay diferencias en las propie-dades anest sicas tanto en animal de experimentaci n (13) co-mo en humanos (14-17).

6 La MLAC (minum local anaestheticc o n c e n t r a t i o n ,parecido a la MAC en anest sicos vol tiles) esde 0,083%, mientras que la MLAC de la bupi es del 0,081%.Ello implica que la relaci n de potencia entre levobupi/bupies del 0,98%. Esta diferencia no es cl nicamente relevante( 1 8 , 1 9 ) .En dolor postoperatorio se ha empleado levobupi combinadacon morfina, fentanilo y clonidina, produci ndose una sinergiaentre ellos (20,21).Las propiedades vasoactivas de los anest sicos locales se in-fluencian tanto por la estereoisomerizaci n como por la concen-traci n. La levobupi ha mostrado mayor capacidad vasoconstric-tora intr nseca (como la ropivaca na) a todas las concentracionesque la bupi rac mica (22). Amayor concentraci n mayor activi-dad vasoconstrictora. Algunos estudios sugieren que la levobupi presenta una du-raci n de efecto mayor que la de la bupi y ropi, tanto in vitro(23) como in vivoen animal de experimentaci n (24). A d e m sse ha evidenciado mayor duraci n de bloqueo sensitivo con le-vobupi epidural al 0,75% cuando se compar con bupi rac mi-ca a la misma concentraci n y por la misma v a de administra-ci n (25).

7 Se han hecho estudios por v a subaracnoidea con concentra-ciones del 0,5% y 3 ml con una latencia media de 3 y 5 minutos(bloqueo sensitivo y motor respectivamente) y una duraci n me-dia del bloqueo sensitivo de 6 h 27 min y motor de 4 h 43 Pediatr a se ha empleado en bloqueos ilioinguinales eiliohipog stricos (26).En Obstetricia se empieza a usar con id ntico perfil que bupi-vaca na pero con mayor margen de seguridad tanto en parto va-ginal con analgesia epidural como en ces rea. Por v a epidural yal igual que en cirug a no presenta diferencias en Cmax con res-pecto a bupi rac mica (27). Lo mismo ocurre en bloqueo delplexo braquial (28).No hay estudios paso a leche materna, pero s de paso placen-tario con datos similares a los de bupivaca na rac mica, es decir,su empleo es seguro, aunque atraviesa la placenta con facilidad(29).Se ha empleado al 0,75% en anestesia oft lmica (peribulbar)y en anestesia por infiltraci n para herniorrafia datos mencionados sin referencia bibliogr fica son ensa-yos cl nicos pendientes de publicaci n.

8 Para una revisi n com-pleta del f rmaco se recomienda la cita n 30. Carecemos en laactualidad de estudios cl nicos comparativos entre ropivaca na ylevobupivaca na, aunque empiezan a aparecer datos experimen-tales (31).BIBLIOGRAF Clelland KJ, Spencer CM. Levobupivacaine. Drugs 1998; 56: FP, Bogado EF, Tullar BT. Optical isomers of mepivacaine andbupivacaine. Arch Int Pharmacodyn 1972; 200: C, Synders DJ, Benett PB, et al. Stereoselective block ofsodium cardiac chanels by bupivacaine in guinea pig ventricular myo-cites. Circulation 1995; 3: BM, Martin E, Bosnjak ZJ, et al Stereoespecific effect of bupiva-caine isomers on atrioventricular conduction in the isolated perfusedguinea pig heart. Anesthesiology 1997; 86: YF, Pryor ME, Mather LE, et al. Cardiovascular and centralnervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacai-ne in sheep. Anesth Analg 1998; 86: DP, Collier PA, Huckel RM, et al.

9 Comparison of the cardio-toxic effects of bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine. An invitro study in guinea-pig and human cardiac muscle. Reg Anesth PainMed 1998; S3: S, Dominguez J, Frascarolo P, et al. Acomparison of theelectrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levo-bupivacaine and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth Analg2000; 90: H, Gristwood R, Baker H, et al. Acomparison of the cardio-vascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following in-travenous administration to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol1998; 46: D, Allen H, Thompson G. Comparison of epidural levobupiva-caine with racmic bupivacaine for lower abdominal Analg 2000; 90: A, Tsen L, Camann W. Clinical effects and maternal and fetalplasma concentrations of levobupivacaine versus bupivacaine forcesarean section. Anesthesiology 1999; 90: D, Allen H. Accidental intravenous levobupivacaine.

10 AnesthAnalg 1999; 89: LE. Disposition of mepivacaine and bupivacaine enantiomersin sheep. Br J Anaesth 1991; 67: G. Toxicological and local anaesthetics effects of optically acti-ve isomers of two local anaesthetic compounds. Acta Pharamacol To-xicol 1972; 31: CR, Fachenda KA, Gilhooly C. Extradural S(-)-bupivacaine:comparison with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth 1998; 80 CR, Checketts MR, Mackenzie N. Comparison of S(-)-bupivacai-ne with racemic RS-bupivacaine in supraclavicular brachial plexusblock. Br J Anaesth 1998; 80: M, Klarskov B, Bech K. Levobupivacaine vs bupivacaineas nfiltration anaesthesia in inguinal herniorrhaphy. Br J anaesth 1999;82: DB, Sternlicht A, Carabuena JM. Efficay and safety of pre-empti-ve levobupivacaine in elective shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med2000; 25: G, Columb R, Wilson C. Epidural pain relief in labour: poten-cies of levobupivacaine and racemic levobupivacaine.