Licence Provisoire de Tir Sportif - Club de tir de Orp-Jauche

1 URSTB fformulaire_ltsp_demande_v4 - 20/01/2015 08:53:00 d cret du 20/12/2011 Licence Provisoire de Tir Sportif Demande de LTS Provisoire 1 cat gorie Demande de prorogation d une LTS Provisoire Nom Sexe M F Date Nais. Pr nom Pays Nais. Num. National Lieu Nais. rue n Bte Code Postal Localit T l. Num. Affili GSM email Joindre : - copie recto/verso de la carte d identit , ressortissant CE, CH ou espace co. Eur. - photo d identit - copie d un certificat m dical (<= 3 mois) ou copie CM affiliation (<= 3 mois) - un extrait de casier judiciaire original stand de tir (<= 3mois) ou copie identique valid e par le club (<= 3 mois) - pour m mo, l affiliation est v rifi e avant mission Choisir 1 armes de poing 1 cat gorie : 2 armes d paule canon ray entourer le chiffre de la cat gorie et 3 armes d paule canon lisse supprimer les autres cat gories 4 armes poudre noire Examens dans un centre d examen autre.

2 Dans le centre d examen le plus proche de votre domicile Autorisation parentale pour un mineur d ge : Je soussign (Nom, Pr nom).. ( ) repr sentant l gal (p re, m re, tuteur) du demandeur de la LTS Provisoire autorise ce dernier pratiquer le tir Sportif (discipline de tir reconnue) dans une installation agr ment e. Je suis tireur Sportif depuis au moins deux ann es et m occuperai personnellement du demandeur, sinon un moniteur au sens du d cret prendra en charge l apprentissage et la pr paration aux examens. Date Signature du repr sentant l gal photo d identit aux normes l gales : 35 x 45 mm N/B ou couleur, de face sur fond clair Date de la demande .. LTS P 1 cat gorie .. Signature Date de la demande de prorogation .. (aucun document fournir) .. Signature URSTB fformulaire_ltsd_renouvellement_v3 - 20/01/2015 08:59:00 d cret du 20/12/2011 Licence D finitive de Tir Sportif Demande de LTS d finitive apr s un cycle de LTS Provisoire Demande annuelle de renouvellement du carnet de tir Demande d ajout d une cat gorie Demande de retrait d une cat gorie Demande de suspension de la LTS D finitive Nom- Pr nom Club No LTS No Affiliation I.

3 Pour une demande de LTS d finitive apr s un cycle de Provisoire ou le renouvellement annuel du carnet de tir d une LTS d finitive en cours Joindre : - copie recto/verso du carnet de tir LTS Provisoire ou LTS d finitive - copie d un certificat m dical (<= 3 mois) ou copie CM affiliation (<= 3 mois) - extrait de casier judiciaire original stand de tir (<= 3mois) ou copie identique du CJ valid e par le club (<= 3 mois) - v rification de la validit de l affiliation en cours Remarque : les certificats de r ussite sont mis notre disposition par les examinateurs et mention- neront la cat gorie d armes avec laquelle vous avez pr sent votre preuve pratique. pour la 1re demande LTS D Autorisation du conjoint ou cohabitant(s) majeur(s) : Art. 11 3 4 Le signataire, majeur cohabitant du demandeur d clare ne pas s opposer la demande d mission d une LTS d finitive ainsi qu la d tention d arme(s) pr vue(s) dans le cadre du d cret.

4 Nom et Pr nom Lien de parent Signature II. Pour une demande d ajout de cat gorie ou de retrait d une cat gorie Choisir : 1 armes de poing 2 armes d paule canon ray entourer le chiffre de la cat gorie 3 armes d paule canon lisse ajouter, retirer 4 armes poudre noire Joindre le carnet de tir original fourni avec la LTS Provisoire ou la LTS d finitive III. Pour une demande de suspension/interruption de la LTS Je demande la suspension de ma LTS du .. au .. Joindre sous ce pli, l ensemble des documents (m dicaux, l gaux, ordre de mission ou autre(s)) qui me permettent de justifier la demande. d cret Art. 15 1er interruption de 6 mois maximum, renouvelable deux fois sur la p riode de validit de la LTS d finitive. Date Signature