Linee 2006:linee 2006 - Colposcopia Italiana

1 2 GESTIONE DELLA paziente CON PAPTEST ANORMALEL inee Guida Edizione 2006a cura della Societ Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico VaginaleIndiceCapitolo IReferto Pag. 5 Capitolo Pag. 6 Capitolo IIIE same colposcopico e Pag. 7 Capitolo IVTrattamento della neoplasia cervicale intraepiteliale, cervicale e Pag. 9 Capitolo VValutazione del cono Pag. 10 Capitolo VIGestione della paziente con Pap test Pag. 11 Capitolo VIIG estione della paziente gravida con Pap test Pag. 14 Capitolo VIIIG estione della paziente HIV positiva con Pap test Pag. 16 Capitolo IXEsame colposcopico e trattamento: consenso informato e aspetti Pag. 18 Capitolo XControllo di qualit ed accreditamento in Pag. 18 Allegato 1 Bethesda System Pag. 20 Allegato 2 Classificazione Colposcopica Internazionale IFCPC Pag. 21 Allegato 3 Scheda Pag. 22 Allegato 4 Scheda di consenso informato per l esame colposcopico ed i Pag.

2 23 Tabella IDiagnosi citologica: Pag. 12 Tabella IIDiagnosi citologica: SIL di basso grado o Pag. 13 Tabella IIID iagnosi citologica: SIL di alto grado/carcinoma Pag. 14 Tabella IVDiagnosi citologica: cellule ghiandolari Pag. Pag. 24 Organo Ufficiale dellaSociet Italiana di Colposcopia e PatologiaCervico VaginaleANNO XXI N. 1 DICEMBRE 2006 Comitato di RedazioneCoordinatore ScientificoVecchione Aldo (Roma)Comitato ScientificoCarinelli Silvestro (Milano)Cattani Paolo (Verona)Chiossi Giuseppe (Modena)Fidelbo Melchiorre (Catania)Gallia Laura (Asti)Marello Giovanni (Firenze)Montanari Gioia (Torino)Ricci Maria Grazia (Siena)Stellato Giovanni (Napoli)Tortolani Francesca (Modena)Coordinamento EditorialePerino Antonio (Palermo)Peroni Mario (Ascoli Piceno)Piccoli Roberto (Napoli)Direttore ResponsabileFausto BoselliRedazione41041 Casinalbo (Mo)Via Brescia, 5 Tel. 059 551685 Fax 059 5160097 Autorizzazione del Tribunaledi Ascoli PicenoIscr.

3 Al Reg. Stampa n. 196 del 14-03-1983 Stampa/Pubblicit Artioli EditorePoligrafico Artioli ModenaVia Emilia Ovest, 669 Tel. 059 827181 Fax 059 826819 ProprietarioSociet Italiana diColposcopia e PatologiaCervico VaginaleVia dei Soldati, 2500186 RomaFinito di stampare nel mese diDicembre 20063 Societ Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginaleaffiliata alla International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC)Consiglio Direttivo PresidenteAldo Vecchione Vice PresidentiMaggiorino Barbero Daria Minucci Giancarlo MojanaSegretario Generale TesoriereFausto BoselliSegretario AggiuntoStefano De MartisConsiglieriMassimo CapodannoAndrea CiavattiniAntonio FregaBrunella GuerraCarlo PennaFrancesco SopracordevoleRevisori dei ContiMarco PalombaAndrea Amadori Paolo ScirpaRevisori dei Conti SupplentiMaria Antonietta Bova Melania CarusoComitato Scientifico Permanente CoordinatoreReferente per gli screeningAntonio PerinoGioia Rita MontanariReferenti per i protocolli terapeuticiCarcinoma invasivoMauro MarchionniNeoplasia IntraepitelialeRoberto Piccoli Claudio ZanardiForum per le attivit didattiche e la formazioneAlberto Agarossi Gaetano Garozzo Bruno GhiringhelloReferente per la patologia vulvareMario Preti Forum per le Linee guidaPaolo CristoforoniCarlo LiveraniGiovanni MinielloGaetano

4 NardoMassimo OrigoniFabio ParazziniSebastiano PacePaolo ProcacciantiSergio Votano4 PRESENTAZIONELe Linee guida sono uno strumento importante per lo specialista; sono punti fermi perla sua attivit , ma possono e devono essere regolarmente aggiornate, in relazione allenuove tecnologie ed alle evidenze che le stesse hanno determinato. Siamo cos giunti allaterza edizione, dopo quella del 1997 e quella del 2002. Coerentemente, le nostre racco-mandazioni iniziano l dove finisce il primo livello dello screening, quello citologico, siaesso programmato, che spontaneo. Questa edizione si diversifica soprattutto per l opzio-ne HPV-Test, nell ASC-US e nel follow up post-trattamento. Nel capitolo del trattamentosiamo entrati un po di pi nella gestione dell Adenocarcinoma in situ e del carcinomamicroinvasivo; ma il lettore trover anche indicazioni per il trattamento della VaIN. Ancheper quest ultimo aspetto, vogliamo ribadire quello che lo specialista del secondo livellodeve fare di fronte a lesioni vaginali in pazienti con o senza utero, indipendentemente daquelle che sono le raccomandazioni dello screening per le pazienti accenniamo, in questa presentazione, alla novit di questi ultimi mesi e cio , moltoprobabilmente, l avvento dei programmi di vaccinazione verso l HPV, per la prevenzionedel cervico-carcinoma.

5 Dobbiamo prepararci a questo nuovo periodo, per gestirlo almeglio e nella speranza di vedere realmente ridursi il numero dei cervico-carcinomi, ma,ora, i programmi di screening devono continuare la loro attivit ed, anzi, dove ancora nonsono presenti, si dovr cercare di realizzarli, nella speranza che in futuro possano testimo-niare la diminuzione delle lesioni cervicali. La stesura delle Linee Guida frutto del con-tinuo lavoro dei membri del Consiglio Direttivo e del Comitato Scientifico della nostraSociet e del costante confronto con i nostri numerosi ed attivi soci. Speriamo, anche conquesta edizione, di dare un buono strumento di lavoro a tutti i nostri soci e comunque atutti coloro che si occupano di SICPCVFAUSTOBOSELLIS egretario Generale SICPCV5 Capitolo IREFERTO CITOLOGICOPer redigere le Linee guida per la Gestione dellapaziente con Pap test anormale indispensabi-le iniziare con la stesura e il commento dellaclassificazione citologica attualmente adottata e cio il sistema Bethesda (TBS).

6 Molte critiche sono state sollevate al sistema di Bethe-sda la cui prima versione del 19881e la seconda del19912; tali critiche sono riportate nel forum sul Lesio-ne Squamosa Intraepiteliale (SIL) di basso e SIL di altogrado del Bethesda System del 20013. La prima critica riguarda la collocazione del CIN II(displasia moderata) nelle lesioni squamose di altogrado (HSIL). Infatti, per alcuni clinici, il trattamentodi pazienti con diagnosi citologica di CIN II o displa-sia moderata dovrebbe essere diverso da quello a cuisottoporre le pazienti con CIN III (displasia grave, car-cinoma in situ). La seconda critica riguarda proprio lastoria naturale del CIN II che sarebbe pi vicina a quel-la del CIN I che a quella del CIN III. Infatti, secondoMitchell4, il 43% dei CIN II non trattati regrediscespontaneamente. La regressione riguarda anche il 57%dei CIN I non trattati e il 32% dei CIN III non persistenza della CIN II non trattata pari al 35%,che diventa il 32% per la CIN I non trattata e il 56%per la CIN III non trattata.

7 Ecco perch si ipotizza cheil trattamento dovrebbe essere lo stesso per il CIN I eCIN II anzich per il CIN II e CIN III; nel BethesdaSystem, invece, il CIN II sempre accorpato al CINIII. Tuttavia, l uso di una terminologia binaria compor-ta un alto grado di riproducibilit della diagnosi cito-logica e la diagnosi di CIN II poco riproducibile5, scopo del Sistema Bethesda (TBS), dichiarato nel-l introduzione di ogni versione della classificazione(1988-1991-2001), promuovere la comunicazioneeffettiva e chiara nel riportare i risultati patologici aiclinici, dando loro gli opportuni suggerimenti per de-cidere gli ulteriori provvedimenti di diagnosi e TBS 2001, viene ribadita l intenzione, gi manife-stata dal 1988, di instaurare un miglior rapporto traanatomo-patologo e clinico, confermando che il refer-to citologico un atto medico; tuttavia le raccoman-dazioni al clinico non sono obbligatorie come nei pre-cedenti TBS, ma opzionali, a discrezione del realt statunitense molto legata a problemi medi-co-legali, per cui la scelta spesso quella di esporsi ilmeno possibile, tendendo a non interferire con la re-sponsabilit del clinico.

8 I suggerimenti al clinico devo-no riguardare procedure terapeutiche utili a chiarire unquadro citologico incerto, metodiche di prelievo chepossano migliorarne la qualit , l identificazione dellepazienti che necessitano di ulteriori provvedimenti,senza consigliarli esplicitamente. Ci non avvienenello Screening per cervico-carcinoma, nel quale ilLaboratorio di Citologia che decide se inviare la donnaal controllo standard triennale o al secondo livello. NelTBS 2001 viene inoltre data l indicazione di non inter-ferire con il clinico nel rapporto con la persona che si sottoposta al Pap test. Nello Screening per cervico-carcinoma questo non avviene perch spesso il Pato-logo, su richiesta della donna, che le consegna e spie-ga il referto citologico, quando la risposta generica delProgramma di Screening non viene considerata esau-stiva dall interessata o dal suo medico. Nel TBS 2001, il Pap-test viene definito, in un otticacautelativa, test di screening , perch contribuisce aduna diagnosi e, quindi, non considerato un test dia-gnostico vero e proprio.

9 Diversamente, in uno scree-ning organizzato, il test di screening per sua naturaun test dicotomico, che non fa diagnosi, ma invia omeno al II livello (nel nostro caso la Colposcopia ) screening la risposta semplificata perlopi po-sitiva o negativa ed il controllo triennale. Altre varia-zioni del Bethesda 2001, che lo semplificano rispettoal precedente, sono invece utili per gli screening orga-nizzati: l eliminazione della categoria adeguato malimitato , delle modificazioni cellulari benignecome categoria a s stante, la nuova suddivisione delleanomalie squamose con eliminazione, presente anchenell AGUS, del versus reattivo sono necessari e sono gi iniziati incon-tri europei sul Bethesda System 2001, per adattarlo alleesperienze europee e alle esigenze degli screening perGestione della paziente con Pap test anormaleLINEE GUIDAE dizione 2006cervico-carcinoma mediante specifico, riportiamo i punti salienti della nuovaclassificazione TBS 2001 (Allegato 1).

10 Valutazione dell adeguatezza stata proposta l eliminazione della categoria adegua-to ma limitato da . L eliminazione della categoria ade-guato ma limitato da negli screening per cervico-carci-noma permette la programmazione dicotomica dei ri-chiami (adeguato a tre anni e inadeguato da ripetere). ACR (MCR e BCC) Anomalie Cellulari Reattive ed infezioniLa categoria ACR (anomalie cellule reattive) viene abo-lita e i casi vanno riferiti come normali. Viene ribaditoche non si deve fare diagnosi solo della Chlamydiasolo citologica, col Pap test, in quanto la sua riprodu-cibilit estremamente e HSIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale diBasso e Alto Grado)Per ci che riguarda tali categorie diagnostiche, si ri-badisce che la presenza di effetti citopatici da virusHPV viene assimilata al LSIL. Quando si sospettaun invasione in una diagnosi di SIL di alto grado, chenon pu essere dimostrata con certezza, si usa HSIL-l invasione non pu essere esclusa.