LINEE GUIDA Linee guida AIAC per la gestione e il ...

1 215G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013 LINEE GUIDA AIAC per la gestionee il trattamento della fibrillazione 2013 Antonio Raviele (Chairman)1, Marcello Disertori2(Co-Chairman), Paolo Alboni3, Emanuele Bertaglia4,Gianluca Botto5, Michele Brignole6, Riccardo Cappato7, Alessandro Capucci8, Maurizio Del Greco2,Roberto De Ponti9, Matteo Di Biase10, Giuseppe Di Pasquale11, Michele Gulizia12, Federico Lombardi13,Sakis Themistoclakis14, Massimo Tritto151 Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale - ALFA, Mestre-Venezia2 Dipartimento di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento3 Sezione di Cardiologia, Ospedale Privato Accreditato Quisisana, Ferrara4 Clinica Cardiologica, Dipartimento di Scienze Cardiologiche, Toraciche e Vascolari, Universit degli Studi, di Cardiologia, Ospedale S.

2 Anna, Como6 Dipartimento Cardiologico - Centro Aritmologico, Ospedale del Tigullio, Lavagna (GE)7 Centro Aritmologico ed Elettrofisiologico, IRCCS Policlinico San Donato, San Donato Milanese (MI)8 Clinica di Cardiologia, Universit Politecnica delle Marche, Ancona9 Dipartimento Cardiocerebrovascolare, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - Universit dell Insubria, Varese10 Dipartimento Cardiologico, Universit degli Studi, di Cardiologia, Ospedale Maggiore, di Cardiologia, Ospedale di Garibaldi-Nesima, di Cardiologia, Ospedale San Paolo, Dipartimento di Scienze della Salute, Universit degli Studi, Milano14 Dipartimento Cardiovascolare, Centro Aritmologico e per la Fibrillazione Atriale, Ospedale dell Angelo, di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione.

3 Istituto Clinico Humanitas Mater Domini, Castellanza (VA)G Ital Cardiol 2013;14(3):215-240 INTRODUZIONEQ ueste LINEE GUIDA sono un aggiornamento 2013 delle lineeguida AIAC 2010 per la gestione e il trattamento della fibrilla-zione atriale (FA)1. In questi ultimi 2 anni ci sono stati numerosiprogressi e novit soprattutto in campo terapeutico che han-no suggerito di rivedere le precedenti LINEE GUIDA alla luce del-le nuove evidenze emerse in letteratura. I seguenti capitoli so-no stati parzialmente modificati o riscritti ex novo: 1) Classifi-cazione e definizioni; 2) Strategia di controllo del ritmo versuscontrollo della frequenza; 3) Cardioversione farmacologica; 4)Profilassi farmacologica delle recidive; 5) Trattamento upstreamcon farmaci non antiaritmici; 6) Ablazione transcatetere; 7)Ablazione chirurgica della FA; 8) Ablazione della giunzioneatrioventricolare ed elettrostimolazione; 9) Terapia farmacolo-gica antitrombotica per la prevenzione delle tromboembolie;10) Dispositivi per la chiusura dell auricola sinistra.

4 Circa le clas-si di raccomandazione ed i livelli di evidenza utilizzati nel do-cumento si seguito lo schema classico delle LINEE GUIDA del-le Societ Scientifiche che prevede tre classi di raccomanda-zione e tre livelli di evidenza (Tabella 1). Per gli argomenti nontrattati in questo aggiornamento si rimanda alle precedenti li-nee E DEFINIZIONIE sistono numerose classificazioni della FA1-4, alcune basate sul-le caratteristiche elettrocardiografiche ed elettrofisiologiche, al-tre sulle caratteristiche cliniche; tuttavia nessuna di esse risultain grado di comprendere pienamente tutti i diversi aspetti del-Per la corrispondenza: Dr.

5 Antonio Raviele Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale -ALFA, Via Torino 151/c, 30171 Mestre-Veneziae-mail: GUIDAT abella di raccomandazione e livelli di DI RACCOMANDAZIONEC lasse IEvidenza e/o accordo generale sull utilit e sull efficaciadi una procedura o di un trattamentoClasse IIEvidenza meno consolidata e/o divergenza d opinionesull utilit e sull efficacia di una procedura o di untrattamentoClasse IIaPeso delle evidenze e delle opinioni a favore dell utilit e dell efficaciaClasse IIbUtilit ed efficacia meno ben stabiliteClasse IIIE videnza e/o accordo generale sull inutilit.

6 Sull inefficacia e/o la pericolosit di una procedura o di un trattamentoLIVELLI DI EVIDENZAL ivello ADati derivati da pi studi clinici randomizzati ometanalisiLivello BDati derivati da un singolo studio clinico randomizzato o da studi non randomizzati di grandi dimensioniLivello CDati derivati da consenso di opinione degli esperti e/oda piccoli studi, studi retrospettivi, registriG ITAL CARDIOL | VOL 14 | MARZO 2013216A RAVIELE ET ALforma possa virare in un altra. In questi casi l aritmia va eti-chettata tenendo conto di quale sia la forma di FA prevalentenegli ultimi 6 mesi.

7 STRATEGIA DI CONTROLLO DEL RITMO VERSUSCONTROLLO DELLA FREQUENZAR ecentemente stato pubblicato un importante studio5circa lamigliore strategia terapeutica, controllo del ritmo o controllodella frequenza, per la prevenzione dell ictus e degli attacchiischemici transitori (TIA) nei pazienti con FA. Lo studio, di tipoosservazionale, stato condotto in Canada su una coorte di ol-tre 57 000 pazienti di et 65 anni seguiti per un tempo me-dio di anni (massimo anni). Lo studio ha confrontatol incidenza d ictus e TIA in 16 325 pazienti dimessi dall ospedalecon una strategia di controllo del ritmo e 41 193 pazienti di-messi con una strategia di controllo della frequenza.

8 L inciden-za cruda di ictus/TIA stata significativamente minore nei pa-zienti trattati con controllo del ritmo rispetto a quelli trattaticon controllo della frequenza ( vs per 100 persone-anni; p< ). Tale differenza si mantenuta anche dopo op-portuno aggiustamento delle differenze di base con l analisi diregressione multivariata di Cox e l analisi del punteggio di pro-pensione (hazard ratio di e , rispettivamente) ed ri-sultata evidente solo nei soggetti a rischio tromboembolico me-dio-alto (punteggio CHADS2 2). I risultati di questo studio suggeriscono una superiorit del-la strategia di controllo del ritmo rispetto alla strategia di con-trollo della frequenza nella prevenzione del rischio di ictus/TIAnei pazienti con FA.

9 Dato, per , il carattere osservazionale del-lo studio, i suoi risultati, per quanto basati su una casistica con-sistente, necessitano di essere confermati da futuri trial rando-mizzati e controllati condotti su un campione adeguato di pa-zienti. Essi, pertanto, al momento non permettono di modifi-care l opinione derivante dai numerosi trial precedenti6-11che ledue strategie, quella di controllo del ritmo e quella di control-lo della frequenza, sono sostanzialmente simili circa la capaci-t di prevenire i fenomeni tromboembolici cerebrali (Tabella 2).Questo stato confermato anche dal recente studio giappo-nese J-RHYTHM12.

10 In questo studio, randomizzato e multicen-trico, condotto su 823 pazienti con FA parossistica seguiti perun periodo medio di 578 giorni, non sono state trovate diffe-renze statisticamente significative tra strategia di controllo delritmo e strategia di controllo della frequenza per quanto ri-guarda l incidenza di ictus, oltre che di morte, sanguinamentie scompenso cardiaco. Ne consegue che le raccomandazionidelle LINEE GUIDA 20101circa questo aspetto rimangono so-stanzialmente invariate (Tabella 3).CONVERSIONE FARMACOLOGICA A RITMO SINUSALELa cardioversione farmacologica rappresenta una metodica co-munemente utilizzata (in alternativa alla cardioversione elettri-ca) per ripristinare il ritmo sinusale in pazienti con FA (Tabella 4)e si basa su farmaci ormai in uso da numerosi anni1.