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Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 1 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE GRUPPO DI LAVORO Direzione Medica Onofrio Lamanna, G. Sanese Servizio di Farmacia Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo Dipartimento di Anestesia-Rianimazione e Terapia Antalgica Fabiano Turetta, Marzio Bevilacqua, Pietro Fontana, Teresa Battistini, Massimo Tedesco Dipartimento di Oncologia Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro di Psicologia Ospedaliera Nicoletta Corba Azienda Ulss 12 Veneziana Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 2 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore I N D I C E RAZIONALE .. pg. 1 - Raccomandazioni generali .. pg. 2 INTRODUZIONE .. pg. 3 LA MISURAZIONE DEL DOLORE .. pg. 4 - La scala OMS.

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1 Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 1 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEGLI ANALGESICI NELLA TERAPIA DEL DOLORE GRUPPO DI LAVORO Direzione Medica Onofrio Lamanna, G. Sanese Servizio di Farmacia Nerina Burlon, Cristina Saramin, Alessandro Dorigo Dipartimento di Anestesia-Rianimazione e Terapia Antalgica Fabiano Turetta, Marzio Bevilacqua, Pietro Fontana, Teresa Battistini, Massimo Tedesco Dipartimento di Oncologia Adriano Paccagnella, Cataldo Mastromauro di Psicologia Ospedaliera Nicoletta Corba Azienda Ulss 12 Veneziana Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 2 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore I N D I C E RAZIONALE .. pg. 1 - Raccomandazioni generali .. pg. 2 INTRODUZIONE .. pg. 3 LA MISURAZIONE DEL DOLORE .. pg. 4 - La scala OMS.

2 Pg. 5 - Monitoraggio del pg. 5 I FARMACI ANALGESICI PRESENTI NEL PRONTUARIO TERAPEUTICO - FANS e Paracetamolo .. pg. 6 - Oppiacei deboli .. pg. 11 - Oppiacei forti .. pg. 12 SCHEMI TERAPEUTICI - Terapia del dolore acuto e post-chirurgico .. - Terapia del dolore persistente e nel paziente oncologico .. - Farmaci adiuvanti .. - Terapia del dolore in day surgery .. - Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ginecologica .. - Terapia del dolore postoperatorio in chirurgia ortopedica .. ALLEGATI - Allegato A: La rotazione DEGLI oppioidi (switching) - Allegato B: Tabelle di equianalgesia - Allegato C: Classificazione DEGLI interventi chirurgici per intensit dolorosa correlata - Allegato D: Costo terapia dei principali farmaci in PTO BIBLIOGRAFIA Azienda Ulss 12 Veneziana Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 3 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore RAZIONALE Nel corso DEGLI anni l'attenzione al problema del dolore stata sempre maggiore, si registrata una maggiore disponibilit di LINEE GUIDA (OMS, ESMO, SIAARTI), nonch di farmaci per il controllo del dolore e di provvedimenti normativi atti a promuovere l'impiego di analgesici oppiacei nella terapia del dolore.

3 Nonostante queste iniziative, in ospedale una frazione consistente della popolazione continua ad avere dolore: stime di prevalenza presenti in letteratura mostrano che tra il 48 e il 63% dei pazienti ospedalizzati riferisce dolore, con picchi dell'80% nei pazienti oncologici in stadi avanzati o terminali della malattia. Una prevalenza cos elevata attribuibile a diversi fattori quali: la complessit del fenomeno: il dolore legato a fattori di natura fisiopatologica, ma anche ad aspetti psicologici e al contesto sociale. l'eterogeneit della popolazione: la popolazione con dolore estremamente variabile sia dal punto di vista epidemiologico che clinico (pazienti oncologici, con patologie cronico-degenerative, sottoposti ad intervento chirurgico, ). il sottoutilizzo delle terapie analgesiche: nonostante il consumo di morfina e pi in generale di oppioidi sia considerato un indicatore di qualit del controllo del dolore, alcuni studi europei, ed anche i dati dell'Osservatorio Italiano (OsMed) DEGLI ultimi anni, mostrano che in molti Paesi, tra cui l'Italia, il loro utilizzo sebbene aumentato, ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti.

4 Tutto questo pu essere ricondotto ad una cultura che considera il dolore non come una condizione clinica su cui concentrare un'attenzione prioritaria, ma come situazione sintomatica, secondaria rispetto alla patologia di base. Diventa quindi necessario cambiare l approccio DEGLI operatori sanitari e dei pazienti nei confronti del dolore, promuovendo una stretta collaborazione-comunicazione tra medico infermiere paziente, e sviluppando una relazione in cui l operatore sanitario mostri empatia nei confronti del paziente. La misurazione del dolore dovrebbe diventare uno dei cosiddetti parametri vitali come la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la temperatura e la diuresi, da monitorare regolarmente durante le 24 ore. In seguito alla rilevazione del dolore importante impostare prontamente la terapia che il medico ritiene adeguata.

5 E opportuno impiegare misure per impedire che il dolore insorga definendo terapie ad intervalli definiti evitando, per quanto possibile, la terapia analgesica al bisogno che agisce solamente limitando il dolore quando ha gi raggiunto una certa intensit e il paziente non pi in grado di sopportarlo. In un'ottica di implementazione della buona pratica assistenziale la corretta gestione del dolore deve prevedere rilevazioni standardizzate sia per verificare l'efficacia della terapia, monitorare eventuali effetti collaterali e permettere al medico di effettuare un'ulteriore valutazione e/o modifica della terapia, sia per individuare e correggere eventuali criticit del percorso terapeutico. Vi sono spesso errori dovuti a sottodosaggio che causano una "tolleranza precoce" e danno la falsa impressione di dover continuamente e inutilmente aumentare le dosi.

6 Un "effetto tetto", cio la comparsa di una soglia oltre la quale l effetto analgesico di un farmaco non aumenta pi al crescere della dose, mentre crescono gli effetti collaterali indesiderati, esiste per alcune sostanze, ma non per tutte. Quanto agli effetti negativi dovuti a sovradosaggio di oppioidi, essi sono farmacologicamente ben contrastabili ma vi sono ancora adesso preoccupazioni infondate, relative alla dipendenza, all'eccessiva sedazione e alla depressione respiratoria che determinano un rifiuto del farmaco o un suo utilizzo a dosaggi troppo bassi. In realt l'esperienza clinica ha dimostrato che queste paure sono infondate. Dosi regolari di morfina possono essere prescritte e somministrate in tutta sicurezza a stadi precoci della malattia e continuate per molti mesi. I soggetti trattati Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 4 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore con il farmaco che manifestano un miglioramento del dolore possono ridurre il dosaggio e sospendere la morfina senza alcuna difficolt purch ci avvenga gradualmente.

7 La dipendenza infine un fenomeno molto raro, reversibile e ben distinguibile dalla dipendenza psicologica compulsiva, tipica della tossicodipendenza vera e propria. Pertanto una buona conoscenza dei farmaci, della loro azione e delle loro interazioni pu evitare interventi inefficaci, periodi troppo lunghi di non copertura, crisi di astinenza. Il CORRETTO utilizzo dei farmaci oltre a permettere il controllo del dolore limita l'insorgenza DEGLI effetti collaterali e promuove il contenimento dei costi. RACCOMANDAZIONI GENERALI Si ritiene opportuno: l individuazione di un referente per reparto che attraverso una collaborazione multidisciplinare si occupi del controllo della qualit dei trattamenti e del loro continuo aggiornamento; la formazione continua del personale per modificare abitudini verso trattamenti inefficaci o superati; la rilevazione sistematica dell'entit del dolore, come qualsiasi altro parametro vitale con le scale di valutazione (VAS/VNS); l implementazione dell'appropriatezza prescrittiva con un attenta scelta del farmaco, del dosaggio e della via di somministrazione pi adeguati; l utilizzo di farmaci adiuvanti; la comunicazione attiva con il paziente per una migliore scelta e accettazione della terapia.

8 La somministrazione della terapia a intervalli fissi e NON al bisogno; il monitoraggio dell'efficacia e DEGLI eventuali effetti collaterali; il trattamento sistematico e preventivo DEGLI effetti collaterali. Azienda Ulss 12 Veneziana Pagina 5 di 33 Documento Aziendale per il Trattamento del Dolore INTRODUZIONE Secondo la definizione della IASP (International Association for the Study of Pain - 1986): e secondo l'associazione dell' il dolore un esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno . Esso non pu essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bens deve essere visto come la composizione: di una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalita sensoriale che permette la ricezione ed il trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l organismo, e di una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

9 L'esperienza del dolore quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica e da fattori socio-culturali. Il dolore fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale d allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno; diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa cronica) Dal punto di vista della durata temporale, il dolore classificabile come: 1. Transitorio: vi attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione DEGLI stimoli dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo. 2. Acuto: un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto evidente: nel dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori.

10 Si ha, in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno. 3. Recidivo: come spesso si ha in pazienti con cefalea. 4. Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente". 5. Cronico: dolore associato a profonde modificazioni della personalit e dello stile di vita del paziente che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori. Il dolore pu avere due accezioni: utile e non utile; diventa utile quando esso rappresenta un campanello d'allarme e ci fa capire che siamo di fronte a un potenziale problema pi o meno grave. Tutti i dolori che non fanno le veci di un campanello d'allarme sono inutili e devono essere soppressi; tali dolori sono rappresentati da tutti i tipi di dolore cronici, di qualunque natura essi siano, sia benigni che maligni.


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