Linee Guida per la codifica delle diagnosi e degli ...

1 1 Regione Toscana SSR Linee Guida per la codifica Linee Guida per la codifica delle diagnosi e degli delle diagnosi e degli interventi chirurgiciinterventi chirurgiciAggiornamento 2010 Aggiornamento 2010 2 La stesura del presente manuale stata curata dal Gruppo di lavoro composto da: ASL 1 Claudia Bruzzi, Spartaco Mencaroni, Daniela Raffa ASL 2 Michela Maielli, Susi Malerbi ASL 3 Silvia Briani, Elisabetta Sensoli, Roberta Topazzi ASL 4 Laura Tattini, Piero Menici, Giacomo Vannoni, Federico Mannocci ASL 5 Stefano Cuozzo, Tiziana Bechelli ASL 6 Irio Galli, Olena Puttini, Cinzia Lorenzini ASL 7 Claudia Cocchi, Gianfranco Autieri ASL 8 Sandro Attala, Rossella Caposciutti, Nicola Mazzoni ASL 9 Cinzia Mori, Paolo Nardini ASL 10 Fabrizio Gemmi, Antonietta Marseglia, Paola Barbacci ASL 11 Maria Adele Mezzenzana ASL 12 Cristiana Campatola, Danila Giannotti AOU Pisa Michele Cristofano.

2 Daniele Benvenuti, Sandra Meucci, Matteo Filippi AOU Siena Silvia Brogi, Roberta Groppi AOU Careggi Andrea Mercatelli, Fabrizio Vancini, Agostino Immacolata AOU Meyer Luigi Sirianni Fondazione Gabriele Monasterio Valentina Molese, Silvia Baldacci IRCSS Stella Maris Giuseppe De Vito AIOP Francesco Matera Il coordinamento regionale stato curato da Angela Plebani Per la redazione del presente documento stato fatto riferimento alle Linee Guida di cui all Accordo fra il Governo e le Regioni e le Province autonome del 29 aprile 2010 e agli aggiornamenti gi approvati da altre Regioni. In particolare, per facilit di lettura e chiarezza di esposizione, l impostazione del volume ed ampi stralci di testo sono stati ripresi dalle Linee Guida per la compilazione e la codifica ICD-9-CM della scheda di dimissione ospedaliera della Regione Emilia-Romagna nelle revisioni 2009 e 2010.

3 Il presente volume scaricabile dal sito della Regione Toscana ( ) al seguente indirizzo: 3 INDICE Presentazione 4 Le principali novit 4 La compilazione della scheda di dimissione ospedaliera 5 principi generali e responsabilit 5 - regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la sdo 5 Regole generali per l utilizzo della classificazione ICD-9-CM 6 Regole generali per la codifica delle diagnosi 7 Selezione e codifica della diagnosi principale di dimissione 8 Selezione e codifica delle diagnosi

4 Secondarie 9 Regole generali per la codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche 11 Selezione e codifica degli interventi e delle procedure 12 CARDIOCHIRURGIA E CARDIOLOGIA INVASIVA 14 CARDIOLOGIA 19 CHIRURGIA GENERALE 22 CHIRURGIA PLASTICA 25 CHIRURGIA SENOLOGICA 27 CHIRURGIA TORACICA 28 CHIRURGIA VASCOLARE 29 COMPLICAZIONI della GRAVIDANZA PARTO E PUERPERIO 31 DERMATOLOGIA 33 EMATOLOGIA 34 ENDOCRINOLOGIA E DIABETOLOGIA 35 GASTROENTEROLOGIA 37 MALATTIE CEREBROVASCOLARI 40 MALATTIE DEL SISTEMA OSTEO-MUSCOLARE E TESSUTO CONNETTIVO 41 MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI 46 MALFORMAZIONI CONGENITE 49 NEFROLOGIA 51 NEONATOLOGIA 52 NEUROLOGIA 54 NEUROCHIRURGIA 56 NEUROLOGIA INTERVENTISTICA 57 OCULISTICA 58 ONCOLOGIA 59 OTORINOLARINGOIATRIA 64 PNEUMOLOGIA 66 PSICHIATRIA 67 RIABILITAZIONE 69

5 TERAPIA ANTALGICA 70 TRAUMATISMI ED AVVELENAMENTI 72 UROLOGIA E ANDROLOGIA 75 SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI 76 FATTORI CHE INFLUENZANO LO STATO DI SALUTE E ALTRI MOTIVI DI RICORSO AI SERVIZI SANITARI (CODICI V) 78 4 PRESENTAZIONE La Classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche (ICD-9-CM) il sistema da utilizzare per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO).

6 L accurata codifica dell attivit svolta dal servizio sanitario contribuisce ad aumentarne il livello di qualit . In particolare, le informazioni cliniche contenute nella SDO consentono di descrivere ed analizzare la casistica ospedaliera nella sua composizione e complessit e rappresentano uno strumento indispensabile per il processo di remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, secondo le modalit previste nel nostro paese. Con il decreto del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali del 18 dicembre 2008 si introdotto, a livello nazionale, l aggiornamento del sistema di classificazione utilizzato per la codifica delle diagnosi e delle procedure inserite nella scheda di dimissione ospedaliera e del sistema utilizzato per la classificazione e il raggruppamento degli episodi di ricovero ospedaliero.

7 I due sistemi, in vigore dal primo gennaio 2009, sono la versione italiana 2007 della International Classification of Diseases 9th revision Clinical Modification (ICD-9-CM) e la versione del sistema Diagnosis Related Groups (DRG). Il Manuale ICD-9-CM lo strumento essenziale per la compilazione e la codifica delle variabili cliniche della scheda di dimissione ospedaliera, ma la variabilit della casistica medico-chirurgica, l aggiornamento tecnologico e il progresso della ricerca scientifica, propongono protocolli assistenziali che, per strutturazione o complessit , richiedono una capacit descrittiva articolata e versatile, non sempre propria del naturale schematismo di ogni logica classificatoria.

8 Le Linee - Guida rappresentano una integrazione ed una maggiore specificazione di quanto definito dal Manuale rimandando comunque a quello ed alle regole generali di codifica stabilite col DM 27 ottobre 2000, n. 380. LE PRINCIPALI NOVIT Nel manuale ICD-9-CM 2007 stata inserita, nella sola parte sistematica, la classificazione supplementare delle cause esterne di traumatismo e avvelenamento (codici E). L utilizzo dei codici E, stato disciplinato a livello nazionale con il DM 8 luglio 2010 e sar implementato a livello regionale a partire dal 1 gennaio 2011. Il suo utilizzo potr essere di particolare ausilio per lo studio degli aspetti socio-epidemiologici e sanitari degli incidenti stradali, domestici e nelle attivit lavorative, comprese quelle sanitarie.

9 La nuova rubrica 00 Procedure ed Interventi non classificati altrove , raggruppa una serie di pratiche diagnostico-terapeutiche appartenenti a varie discipline. Quelle maggiormente interessate dalle modifiche sono la Cardiochirurgia (sostituzione valvolare cardiaca con tecnica transapicale), la Chirurgia Generale (gastroplastica verticale laparoscopica, rimozione laparoscopica di banding gastrico), le Malattie Infettive (sepsi, sindrome da risposta infiammatoria sistemica), Oncologia (ablazione percutanea di neoplasie). In Ortopedia sono stati introdotti, oltre ad indicazioni per le revisioni di protesi di anca e ginocchio, nuovi codici utili a descrivere l inserzione di protesi di disco intervertebrale, la vertebroplastica, la cifoplastica e l inserzione e rimozione di spaziatore interspinoso, mentre in Terapia del Dolore si trovano ora rappresentati il dolore acuto e cronico, neoplastico e postoperatorio, nonch una codifica pi puntuale per l impianto del neurostimolatore spinale.

10 5 LA compilazione della scheda DI DIMISSIONE OSPEDALIERA I PRINCIPI GENERALI E LE RESPONSABILIT 1. La scheda di dimissione ospedaliera (in seguito SDO ) costituisce parte integrante della cartella clinica, di cui assume le medesime valenze di carattere medico-legale. 2. La SDO costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica, finalizzata a consentire la raccolta sistematica, economica e di qualit controllabile delle principali informazioni contenute nella cartella stessa. 3. La compilazione della SDO e la codifica delle informazioni in essa contenute sono effettuate nel rigoroso rispetto delle Linee Guida nazionali e regionali. 4. La responsabilit della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico responsabile della dimissione o ad un medico individuato dal Responsabile della struttura Organizzativa dalla quale il paziente dimesso; la scheda di dimissione reca la firma dello stesso medico dimettente e del Responsabile della Struttura.