Linee guida per la diagnosi, la prevenzione ed il ...

1 Reumatismo 1/2016 1 Linee GUIDAR eumatismo, 2016; 68 (1): 1-42 Linee guida per la diagnosi, la prevenzione ed il trattamento dell osteoporosiGuidelines for the diagnosis, prevention and management of osteoporosisM. Rossini, S. Adami, F. Bertoldo, D. Diacinti, D. Gatti, S. Giannini, A. Giusti, N. Malavolta, S. Minisola, G. Osella, M. Pedrazzoni, L. Sinigaglia, O. Viapiana, Isaiaa nome della Societ Italiana dell Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro (SIOMMMS)approvate anche daSociet Italiana di Endocrinologia (SIE)Societ Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG)Societ Italiana di Medicina Interna (SIMI)Societ Italiana di Reumatologia (SIR)summaryOsteoporosis poses a significant public health issue. National Societies have developed Guidelines for the diagnosis and treatment of this disorder with an effort of adapting specific tools for risk assessment on the peculiar characteristics of a given population.

2 The Italian Society for osteoporosis , Mineral Metabolism and Bone Diseases (SIOMMMS) has recently revised the previously published Guidelines on the diagnosis, risk-assessment, prevention and management of primary and secondary osteoporosis . The guidelines were first drafted by a working group and then approved by the board of SIOMMMS. Subsequently they received also the endorsement of other major Scientific Societies that deal with bone metabolic disease. These recommendations are based on systematic reviews of the best available evidence and explicit consideration of cost effectiveness. When minimal evidence is available, recommendations are based on leading experts experience and opinion, and on good clinical practice. The osteoporosis prevention should be based on the elimination of specific risk factors.

3 The use of drugs registered for the treatment of osteoporosis are recommended when the benefits overcome the risk, and this is the case only when the risk of fracture is rather high as measured with variables susceptible to pharmacological effect. DeFRA (FRAX derived fracture risk assessment) is recognized as a useful tool for easily estimate the long-term fracture risk. Several secondary forms of osteoporosis require a specific diagnostic and therapeutic , 2016; 68 (1): 1-42n INTRODUZIONE E METODOLOGIAMETODIQ uesto documento include le Linee gui-da diagnostiche e terapeutiche per le osteoporosi primitive (postmenopausale e senile) e secondarie. Le raccomandazioni sono state messe a punto utilizzando un processo dimostrabile e riproducibile per la valutazione delle referenze bibliografiche e sono il risultato di una valutazione ponde-rata del livello di evidenza (Tabelle I-IV).

4 Le raccomandazioni sono state prima ela-borate da una specifica commissione e suc-cessivamente emendate e condivise con un ampio numero di rappresentanze di medici di medicina generale ed esponenti di varie specialit mediche coinvolte nella diagnosi e prevenzione dell osteoporosi, nonch sta-tistici ed esperti di economia sanitaria. Livelli di evidenzaCriteri usati per assegnare un livello di evi-denza agli articoli Studi di trattamento e di interventoNegli ultimi anni sono stati condotti studi Indirizzo per la corrispondenza:Maurizio RossiniUnit di Borgo Scuro 10 - 37134 VeronaE-mail: Linee guida2 Reumatismo 1/2016 Linee GUIDAM. Rossini, S. Adami, F. Bertoldo, et di dimensioni considerevoli e numericamente superiori a meta-analisi pre-cedenti. Per questa ragione si ritenuto di non dover pi introdurre come livello di evi-denza superiore la meta-analisi di pi livelli di evidenza sopra-descritti saranno integrati da note individuali che terranno conto di una serie di analisi post-hoc che, pur nella loro intrinseca limitatezza, sono risultate particolarmente osteoporosi una malattia sistemica del-lo scheletro caratterizzata da una ridotta massa ossea e da alterazioni qualitative (macro e microarchitettura, propriet mate-riali) che si accompagnano ad aumento del rischio di frattura.

5 Vengono definite primi-tive le forme di osteoporosi che compaiono dopo la menopausa (postmenopausale) o comunque con l avanzare dell et (senile). Le Osteoporosi secondarie sono quelle de-terminate da un ampio numero di patologie e farmaci. L indagine densitometrica consente oggi di misurare in modo abbastanza accurato e preciso la massa ossea ed in particolare la sua densit minerale (bone mineral density o BMD) in g/cm2 di superfice ossea proiet-tata. La BMD responsabile della resisten-za meccanica dell osso per il 60-80%.Per l OMS la diagnosi densitometrica di osteoporosi si basa sulla valutazione con tecnica dual-energy x-ray absorptiomet-ry (DXA) della densit minerale, raffron-tata a quella media di soggetti adulti sani (Picco di massa ossea). L unit di misura rappresentata dalla deviazione standard dal picco medio di massa ossea (T-score).

6 Stato osservato che il rischio di frattura inizia ad aumentare in maniera esponen-ziale con valori densitometrici di T-score < deviazione standard (DS) che, secon-do l OMS, rappresenta la soglia per dia-gnosticare la presenza di osteoporosi. La densitometria ossea rappresenta, quindi, il test diagnostico di osteoporosi e di rischio di frattura, cos come la misurazione della pressione arteriosa serve per diagnosticare la presenza di ipertensione e quindi il ri-schio di ictus. Tabella I - Studi di di evidenzaCriteri1i. Interpretazione indipendente dei risultati della verificaii. Interpretazione indipendente dello standard diagnosticoiii. Selezione delle persone sospettate (ma non accertate) di essere affette dalla malattiaiv. Descrizione riproducibile della verifica e dello standard diagnosticov.

7 Almeno 50 persone affette e 50 persone non affette2 Presenta 4 criteri del Livello 13 Presenta 3 criteri del Livello 14 Presenta 1 o 2 criteri del Livello 1 Tabella II - Studi di trattamento e di di evidenzaCriteri1 Disamina generale sistematica o meta-analisi di studi controllati randomizzati2 Studio controllato randomizzato che non risponde ai criteri del Livello 13 Studio clinico non randomizzato o studio di coorteTabella III - Studi di evidenzaCriteri1i. Coorte iniziale di pazienti con l affezione, ma senza le conseguenze dell affezione stessaii. Criteri riproducibili di inclusione ed esclusioneiii. Controllo di almeno l 80% dei partecipantiiv. Adeguamento statistico per i fattori confondentiv. Descrizione riproducibile delle misurazioni dei risultati2 Risponde al criterio i e presenta 3 dei 4 criteri del Livello 13 Risponde al criterio i e presenta 2 dei 4 criteri del Livello 14 Risponde al criterio i e presenta 1 dei 4 criteri del Livello 1 Tabella IV - Gradi di raccomandazione per le Linee guida della pratica la presenza del livello di evidenza 1a o 1b pi il consenso*BRichiede la presenza del livello di evidenza 2 o 2b pi il consenso*CRichiede la presenza del livello di evidenza 3 di pi il consensoDQualsiasi livello pi basso di evidenza pi il consenso*Un adeguato livello di evidenza stato necessario, ma non sufficiente per assegnare un grado nella rac-comandazione; stato inoltre richiesto il consenso.

8 Reumatismo 1/2016 3 Linee GUIDAG uidelines for the diagnosis, prevention and management of osteoporosisSecondo l OMS, nell interpretare i risul-tati della BMD si conviene di adottare le seguenti definizioni: 1) la BMD normale definita da un T-sco-re compreso fra +2,5 e -1,0 DS; 2) l osteopenia (bassa BMD) definita ad un T-score compreso tra -1,0 e -2,5 DS; 3) l osteoporosi definita da un T-score inferiore a -2,5 DS; 4) l osteoporosi conclamata definita da un T-score inferiore a -2,5 DS e dalla contemporanea presenza di una o pi fratture da fragilit .Va precisato che si tratta solo di una diagno-si densitometrica che pu essere tradotta in diagnosi clinica solo dopo una valutazione complessiva di diagnostica soglia diagnostica in T-score, inoltre, non coincide con la soglia terapeutica, poi-ch altri fattori, scheletrici ed extraschele-trici, condizionano sia il rischio di frattura del singolo soggetto sia la decisione di in-traprendere o meno un trattamento farma-cologico.

9 NOTE EPIDEMIOLOGICHEL osteoporosi rappresenta una malattia di rilevanza sociale. La sua incidenza aumen-ta con l et sino ad interessare la maggior parte della popolazione oltre l ottava de-cade di vita. Si stima che in Italia ci siano oggi circa 3,5 milioni di donne ed 1 milione di uomini affetti da osteoporosi. Poich nei prossimi 20 anni la percentuale della popo-lazione italiana al di sopra dei 65 anni d et aumenter del 25%, ci dovremo attendere un proporzionale incremento dell inciden-za dell osteoporosi (1). Il life time risk di andare incontro ad una frattura osteoporotica a carico del polso distale, dei corpi vertebrali o del femore prossimale di circa il 15% per ogni sito specifico e del 40% per tutti i popolazione italiana con oltre 50 anni d et il numero di fratture di femore in un anno supera le Alterazioni morfologiche vertebrali sono state riscon-trate in oltre il 20% dei soggetti con oltre 65 anni d et di entrambi i sessi.

10 Le fratture osteoporotiche hanno impor-tanti implicazioni sociali ed economiche oltre che sanitarie. I pazienti con frattura del femore prossimale presentano entro un anno dalla frattura, un tasso di mortalit del 15-30%. Tra gli anziani le fratture osteo-porotiche sono una delle maggiori cause di mortalit , la cui incidenza sostanzialmen-te sovrapponibile a quella per ictus e car-cinoma mammario e superiore di 4 volte a quella per carcinoma endometriale. Il 50% delle donne con frattura di femore presen-ta, inoltre, una consistente riduzione del li-vello di autosufficienza che, in circa il 20% dei casi, comporta l istituzionalizzazione a lungo FATTORI DI RISCHIOLa rilevanza clinica dell osteoporosi le-gata alla riduzione della resistenza ossea con conseguente aumento del rischio di frattura da fragilit per traumi considerati a bassa resistenza ossea ai traumi dipende da fattori quantitativi, come la densit ossea valutata mediante l esame mineralometrico (BMD)