Lista de verificación antes de la vacunación contra el ...

1 CS321629-AK MLS-3279951 Lista de verificaci n antes de la vacunaci n contra el COVID-19 Para quienes reciban la vacuna: Las siguientes preguntas nos ayudar n a determinar si hay alguna raz n por la cual usted no deber a ponerse la vacuna contra el COVID-19 hoy. Si responde "s " a alguna pregunta, eso no significa necesariamente que no deber a vacunarse. Solo quiere decir que podr an hacerle preguntas adicionales. Si alguna pregunta no est clara, p dale a su proveedor de atenci n m dica que se la Se siente enfermo hoy?

2 S NoNo sabe2. Ha recibido alguna vez una dosis de la vacuna contra el COVID-19? Si la respuesta es "s ", cu l vacuna le pusieron? Pfizer-BioNTech Moderna Janssen (Johnson & Johnson) Otra Cu ntas dosis de alguna vacuna contra el COVID-19 se ha puesto? Trajo su tarjeta de registro de vacunaci n u otra documentaci n?3. Marque todas las opciones que correspondan: Vivo en un entorno de cuidados a largo plazo. Me han diagnosticado alguna o varias afecciones. Por favor indique: Soy miembro del personal de respuesta a emergencias.

3 Trabajo en un establecimiento de cuidados a largo plazo, establecimiento carcelario, hospital, restaurante, tienda minorista, escuela u otro entorno con alto nivel de exposici n al p blico. 4. Tiene usted una afecci n o est recibiendo un tratamiento que lo haga moderada o gravemente inmunodeprimido? (Esto incluir a tratamiento contra el c ncer o el VIH, recepci n de un trasplante de rgano, terapia inmunodepresora o tratamiento de altas dosis de corticosteroides, infusi n de linfocitos T con receptores quim ricos para ant genos (terapia CAR-T ), terapia con hematocrito [HCT ], s ndrome de DiGeorge, s ndrome de Wiskott-Aldrich)5.

4 Ha recibido usted un trasplante de c lulas madre hematopoy ticas (HCT, por sus siglas en ingl s) o una infusi n de linfocitos T con receptores quim ricos para ant genos (terapia CAR-T) desde que se vacun contra el COVID-19?6. Ha tenido alguna vez una reacci n al rgica a lo siguiente?: (Esto incluye una reacci n al rgica grave [p. ej., anafilaxis] que haya requerido tratamiento con epinefrina o EpiPen , o que haya hecho que tuviera que ir al hospital. Tambi n incluye una reacci n al rgica que haya causado ronchas, inflamaci n o dificultad para respirar, incluso sibilancias).

5 Un componente de una vacuna contra el COVID-19, como cualquiera de los siguientes: Polietilenglicol (PEG), que se encuentra en algunos medicamentos como los laxantes y preparaciones para los procedimientos de colonoscopia Polisorbato, que se encuentra en algunas vacunas, pastillas o comprimidos recubiertos y esteroides intravenosos Una dosis previa de la vacuna contra el COVID-1909/11/202109/11/2021CS321629-AK MLS-3279952 Lista de verificaci n antes de la vacunaci n contra el COVID-197. Ha tenido alguna vez una reacci n al rgica a otra vacuna (que no sea la vacuna contra el COVID-19) o a un medicamento inyectable?

6 (Esto incluye una reacci n al rgica grave [p. ej., anafilaxis] que haya requerido tratamiento con epinefrina o EpiPen , o que haya hecho que tuviera que ir al hospital. Tambi n incluye una reacci n al rgica que haya causado ronchas, inflamaci n o dificultad para respirar, incluso sibilancias).8. Marque todo lo que corresponda: Soy una persona de sexo femenino y tengo entre 18 y 49 a os. Soy una persona de sexo masculino y tengo entre 12 y 29 a os. Tengo antecedentes de miocarditis o pericarditis He recibido tratamiento con anticuerpos monoclonales o plasma de convaleciente para prevenir o tratar el COVID-19.

7 Me diagnosticaron s ndrome inflamatorio multisist mico (MIS-C o MIS-A) despu s de contraer el COVID-19. Tengo un trastorno hemorr gico. Tomo un anticoagulante (blood thinner). Tengo antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Estoy embarazada o amamantando actualmente. He recibido relleno d rmico (dermal fillers). Tengo antecedentes del s ndrome de Guillain-Barr (GBS, por sus siglas en ingl s)Formulario revisado porFechaAdaptado, con reconocimiento, de las listas de verificaci n de evaluaci n de la Coalici n de Acci n para la vacunaci n (IAC)S NoNo sab