LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilité de la ...

1 V alidation des Ac quis de l' E xp rience Code de l' ducation art L335-5 et L335-6. Acad mie de Strasbourg LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilit . de la demande d obtention d'un dipl me par la VAE. Nom de naissance : . Nom usuel : .. Pr nom : .. Acad mie : .. La demande de validation de l'exp rience professionnelle s'effectue en deux tapes : - vous devez d'abord remplir ce document appel LIVRET 1 qui servira aux services charg s d' tudier votre demande afin de voir si celle-ci est recevable, c'est- -dire si vous remplissez les conditions fix es par la Loi du 17 janvier 2002, tant donn le champ de vos exp riences et leurs dur es. Ce Dossier doit tre envoy au service acad mique qui vous sera indiqu par le dispositif acad mique de validation des acquis (DAVA) du rectorat de d p t du Dossier .

2 - dans une seconde tape, lorsque votre demande aura t d clar e recevable, vous devrez remplir un second document appel LIVRET 2 dans lequel vous devrez d crire de fa on tr s pr cise vos activit s, salari es ou non, associatives et/ou b n voles, leurs conditions d'exercice, de fa on . permettre aux membres du jurys qui examineront ce second LIVRET de vous d livrer, partiellement ou compl tement, le dipl me que vous postulez. Dipl me postul . Type et option : .. (exemple : CAP employ de vente sp cialis , option produits alimentaires ). R serv l'administration Recevabilit : oui non . Contenu de ce LIVRET : Feuillet 1 : votre demande (3 pages). Feuillet 2 : votre exp rience (2 pages). Feuillet 3 : vos dipl mes, titres, certificats et attestations (1 page). Feuillet 4 : accus de r ception de la demande Feuillet 5 : liste des documents joints votre Dossier (1page).

3 Annexe 1 : glossaire Annexe 2 : mode d'emploi Annexe 3 : 3 mod les d'attestations La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'info rmatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites ce formulaire. Elle garantit au candidat un droit d'acc s et de rectification pour les donn es personnelles le concernant aupr s de l'autorit acad mique. 1/17. demande DE DIPL ME D LIVR PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L'EXPERIENCE AU. NOM D'UN MINISTERE. LIVRET DE RECEVABILIT . Code de l' ducation art R335-5 R335-11 CERFA N 12818 01. Intitul complet du dipl me que vous souhaitez obtenir : .. Attention, v rifiez avec pr cision le libell du dipl me. Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque minist re ou sur le site Internet RUBRIQUE N 1 : Informations vous concernant M : |_| Mme : |_| Melle : |_|.

4 Nom de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|. Nom d' pouse : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|. Premier pr nom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|. Autres pr noms : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|. Adresse : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|. Code postal : |_|_|_|_|_|_| Commune : |_____|. Pays de r sidence : |_____|. T l. domicile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| T l. travail: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| T l.

5 Mobile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|. Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| nationalit : fran aise |_| ressortissant europ en |_| Autre |_|. Commune de naissance : |_____| d part. de naissance |_____| ou pays de naissance : |_____|. Dernier emploi occup ou derni re fonction : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_. Votre situation actuelle Exercez-vous une activit de b n vole dans une association ? |_| oui |_| non Vous tes actuellement : |_| En situation d'emploi, |_| CDI |_| CDD ou Int rim |_| travailleur ind pendant, artisan, profession lib rale |_| fonctionnaire |_|militaire |_| contrat aid ou contrat en alternance |_| En situation d'inactivit : |_| En recherche d'emploi : Inscrit(e) l'ANPE |_| non |_| oui, depuis: |_| -1an |_| 1an 2 ans |_| 2 ans 3ans |_| 3 ans ou plus Etes-vous indemnis au titre de l'assurance ch mage (ARE)?

6 |_| oui |_| non Etes-vous allocataire du RMI? : |_| oui |_| non Etes vous allocataire d'autres minima sociaux que le RMI ? (ASS, API, AI, veuvage, AAH ) : |_| oui |_| non Etes vous reconnu travailleur handicap ? : |_| oui |_| non _____. Renseignements concernant votre niveau de formation :(cochez les cases qui correspondent votre situation). Derni re classe suivie : Dipl me le plus lev obtenu : |_| Primaire ou 6 me, 5 me, 4 me du coll ge |_| Aucun dipl me |_| 3 me ou premi re ann e de CAP ou BEP |_| Certificat d' tude primaire (CEP). |_| 2nde, 1 re de l'enseignement g n ral ou derni re ann e |_| Brevet des coll ges (BEPC), DNB ou quivalent de CAP ou de BEP |_| CAP, BEP ou autre certification de m me niveau |_| Terminale |_| Baccalaur at g n ral, technologique, professionnel, |_| 1 re ou 2 me ann e de DEUG, DUT, BTS, ou quivalent ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV.

7 |_| 2 me ou 3e cycle de l'enseignement sup rieur ou |_| DEUG, DUT, BTS ou autre dipl me de niveau III. quivalent |_| Dipl me de niveau II : licence (ou ma trise). |_| Dipl me de niveau I : master, titre d'ing nieur dipl m . (ou DESS , DEA). Avez-vous obtenu un dipl me ou un titre l'issue d'une formation professionnelle. Si oui, lequel: Cadre r serv l'administration Dossier re u le :|_|_||_|_||_|_|_|_| Dossier complet le : |_|_||_|_||_|_|_|_|. N d'identifiant : Code du dipl me : |_|_|_|_| CSP du dernier emploi occup : |_| niveau du dipl me obtenu l'issue de la formation professionnelle D cision de recevabilit : |_| favorable |_| d favorable Date de d cision de la recevabilit : |_|_| |_|_| |_|_|_|_|. La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

8 Elle garantit un droit d'acc s et de rectifications pour les donn es caract re personnel vous concernant aupr s de l'organisme qui a trait votre demande . Toute fausse d claration est passible de sanctions p nales (Art. 441-1 du code p nal). 2/17. LIVRET 1 feuillet Validation des Acquis de l'Exp rience Acad mie de : . Votre nom de naissance : .Votre pr nom : . RUBRIQUE N 2 : Informations concernant l'exp rience salari e, non salari e ou b n vole en rapport avec le titre ou dipl me vis (en commen ant par la plus r cente). 1 2 3 4 5* 6 7 8. Emploi ou fonction Nom et lieu de Secteur d'activit , de Statut dans cet emploi : Temps de travail : Total des P riodes d'emploi Principales activit s exerc es en b n vole occup e l'entreprise (ou l'entreprise ou de la heures rapport avec dipl me ou le titre autre structure) structure 1: salari 1 : temps complet effectu es Date de d but Date de fin professionnel vis.

9 Dans laquelle les dans cette activit s ont t 2 : b n vole 2 : temps partiel fonction ou exerc es cet emploi 3: travailleur (indiquer le ind pendant, artisan, nombre d'heures profession lib rale effectu es par mois). Exemple : aide Association Social, prise en charge |1| |2| 1200 h Assistance domicile aupr s de domicile Repotel domicile 3 personnes g es et 2. Alen on/Orne 20h par mois |0|1||0|3||9|9| |3|0||0|6||0|2| personnes handicap es : toilette courses m nage repas |_| |_| |_|_||_|_||_|_| |_|_||_|_||_|_|. |_| |_| |_|_||_|_||_|_| |_|_||_|_||_|_|. |_| |_| |_|_||_|_||_|_| |_|_||_|_||_|_|. |_| |_| |_|_||_|_||_|_| |_|_||_|_||_|_|. |_| |_| |_|_||_|_||_|_| |_|_||_|_||_|_|. |_| |_| |_|_||_|_||_|_| |_|_||_|_||_|_|. |_| |_| |_|_||_|_||_|_| |_|_||_|_||_|_|. Cette page peut tre dupliqu e autant de fois que n cessaire - (5* la notice d'utilisation ou le document d'information sur la certification vous indiquent si le nombre d'heures doit tre ou non fourni).

10 3/17. _____Livret 1 feuillet RUBRIQUE N 3 : Pi ces joindre obligatoirement v otre demande Attention, pour certains titres ou dipl mes, il peut vous tre demand des pi ces compl mentaires. Merci de vous reporter au document fourni, correspondant au titre ou dipl me que vous visez s'il y a lieu. 1. Pour justifier de votre identit , vous fournissez : - une photocopie recto verso de votre carte d'identit . - ou une photocopie de votre passeport - ou une photocopie de votre titre de s jour 2. Pour justifier de chacune de vos activit s : Pour vos activit s salari es, vous fournissez: - soit une attestation sign e de votre employeur (mod le joint dans le document annexe). - soit vos bulletins de salaire (les bulletins r capitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d'attestation votre employeur.