LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilité de la ...

1 1/18 VValidation des AAcquis de l EExp rience Code de l ducation art L335-5 et L335-6 LIVRET 1 : Dossier de demande de recevabilit de la demande d obtention d un dipl me par la VAE Nom de naissance : ---------------------------------------- -------------- Nom usuel : ---------------------------------------- ------------------------- Pr nom : ---------------------------------------- ------------------------------ Acad mie : VERSAILLES Dipl me postul Type et option (ou dominante) : ---------------------------------------- -------------------- Langue(s) vivante(s) trang re(s) obligatoire(s) (le cas ch ant) : ---------------------------------------- (exemple : CAP employ de vente sp cialis , option produits alimentaires ) La demande de validation des acquis de l exp rience s effectue en deux tapes : - vous devez d abord remplir ce document appel LIVRET 1 qui servira aux services charg s d tudier votre demande afin de voir si celle-ci est recevable, c'est- -dire si vous remplissez les conditions fix es par la Loi du 17 janvier 2002, tant donn le champ de vos exp riences et leurs dur es.

2 Ce Dossier doit tre envoy au Dispositif Acad mique de Validation des Acquis (DAVA) qui vous suit dans votre parcours. - dans une seconde tape, lorsque votre demande aura t d clar e recevable, vous devrez remplir un second document appel LIVRET 2 dans lequel vous devrez d crire de fa on tr s pr cise vos activit s, salari es ou non, associatives et/ou b n voles, leurs conditions d exercice, de fa on permettre aux membres du jury qui examineront ce second LIVRET de vous d livrer, totalement ou partiellement, le dipl me auquel vous postulez. R serv l administration recevabilit : oui non Contenu de ce LIVRET : Feuillet 1 : votre demande (4 pages) Feuillet 2 : votre exp rience (3 pages) Feuillet 3 : vos dipl mes, titres, certificats et attestations (1 page) Feuillet 4 : accus de r ception de la demande Feuillet 5 : liste des documents joints votre Dossier (1page) Annexe 1 : glossaire Annexe 2 : mode d emploi Annexe 3 : 3 mod les d attestations La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce formulaire.

3 Elle garantit au candidat un droit d acc s et de rectification pour les donn es personnelles le concernant aupr s de l autorit acad mique. Dans le cas o le LIVRET 1 et le LIVRET 2 ne sont pas d pos s simultan ment, le candidat dispose d un d lai d un an, compter de la date de d cision de recevabilit , pour d poser le LIVRET 2. 2/18 demande DE DIPL ME D LIVR PAR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L EXP RIENCE AU NOM DU MINIST RE DE L' DUCATION NATIONALE LIVRET DE recevabilit LIVRET 1 feuillet 1 Code de l ducation art R335-5 R335-11 CERFA N 12818 01 Intitul complet du dipl me que vous souhaitez obtenir : Attention, v rifiez avec pr cision le libell du dipl me. Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque minist re ou sur le site Internet RUBRIQUE N 1 : Informations vous concernant M : Mme : Melle : Nom de naissance : ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ----------------- Nom d pouse : ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------- Premier pr nom : ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- Autres pr noms : ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- Adresse.

4 ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- - ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ------------ Code postal : -------------------------------------- Commune : ---------------------------------------- ---------------------------------------- -------------------------- Pays de r sidence : ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- T l. domicile : ------------------------------------ T l. travail: ---------------------------------------- -------------- T l. mobile : -------------------------------- Adresse e-mail : ---------------------------------------- ---------------------------------------- -------------------------- Date de naissance : ----------------------------- nationalit : fran aise ressortissant europ en Autre Commune de naissance : ------------------------- d part.

5 De naissance -------------------- ou pays de naissance : ---------------------------- Dernier emploi occup ou derni re fonction : ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- Votre situation actuelle Exercez-vous une activit de b n vole dans une association ? oui non Vous tes actuellement : En situation d emploi, CDI CDD ou Int rim travailleur ind pendant, artisan, profession lib rale fonctionnaire militaire contrat aid ou contrat en alternance En situation d inactivit : En recherche d emploi : Inscrit(e) au P le Emploi non oui, depuis: -1 an 1 an - 2 ans 2 ans -3 ans 3 ans ou plus tes-vous indemnis au titre de l assurance ch mage (ARE)?

6 Oui non tes-vous allocataire du RMI? : oui non tes-vous allocataire d autres minima sociaux que le RMI ? (ASS, API, AI, veuvage, ) : oui non tes-vous reconnu travailleur handicap ? : oui non _____Renseignements concernant votre niveau de formation : (cochez les cases qui correspondent votre situation) Derni re classe suivie : Primaire ou 6 me, 5 me, 4 me du coll ge 3 me ou premi re ann e de CAP ou BEP 2nde, 1 re de l enseignement g n ral ou derni re ann e de CAP ou de BEP Terminale 1 re ou 2 me ann e de DEUG, DUT, BTS, ou quivalent 2 me ou 3e cycle de l enseignement sup rieur ou quivalent Dipl me le plus lev obtenu : Aucun dipl me Certificat d tude primaire (CEP) Brevet des coll ges (BEPC), DNB ou quivalent CAP, BEP ou autre certification de m me niveau Baccalaur at g n ral, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre dipl me de niveau III Dipl me de niveau II : licence (ou ma trise) Dipl me de niveau I.

7 Master, titre d ing nieur dipl m (ou DESS , DEA) Avez-vous obtenu un dipl me ou un titre l issue d une formation professionnelle. Si oui, lequel: ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------- Cadre r serv l administration Dossier re u le :|_|_||_|_||_|_|_|_| Dossier complet le : |_|_||_|_||_|_|_|_| N d identifiant : Code du dipl me : |_|_|_|_|_|_|_|_| CSP du dernier emploi occup : |_| Niveau du dipl me obtenu l issue de la formation professionnelle : |_| D cision de recevabilit : |_| favorable |_| d favorable Date de d cision de la recevabilit : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| 3/18 Validation des Acquis de l'Exp rience Acad mie de : VERSAILLES LIVRET 1 feuillet Votre nom : Votre pr nom : RUBRIQUE N 2.

8 Informations concernant l exp rience salari e, non salari e ou b n vole en rapport avec le titre ou dipl me vis (en commen ant par la plus r cente) 1 Emploi ou fonction b n vole occup 2 Nom et lieu de l entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activit s ont t exerc es 3 Secteur d activit , de l entreprise ou de la structure 4 Statut dans cet emploi : 1: salari 2 : b n vole 3: travailleur ind pendant, artisan, profession lib rale 5* Temps de travail : 1 : temps complet 2 : temps partiel (indiquer le nombre d heures effectu es/mois) 3 : autre 6 Total des heures effectu es dans cette fonction ou cet emploi 7 P riodes d emploi 8 Principales activit s exerc es en rapport avec dipl me vis Date de d but Date de fin Exemple : aide domicile Association Repotel Alen on/Orne Social, prise en charge domicile |1| |2| 20h par mois 1200 h |0|1||0|3||9|9| |3|0||0|6||0|2| Assistance domicile aupr s de 3 personnes g es et 2 personnes handicap es : toilette courses m nage repas * la notice d utilisation ou le document d information sur la certification vous indique si le nombre d heures doit tre ou non fourni 4/18 Validation des Acquis de l'Exp rience Acad mie de : VERSAILLES LIVRET 1 suite feuillet Votre nom : Votre pr nom : RUBRIQUE N 2.

9 Informations concernant l exp rience salari e, non salari e ou b n vole en rapport avec le titre ou dipl me vis (en commen ant par la plus r cente) 1 Emploi ou fonction b n vole occup 2 Nom et lieu de l entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activit s ont t exerc es 3 Secteur d activit , de l entreprise ou de la structure 4 Statut dans cet emploi : 1: salari 2 : b n vole 3: travailleur ind pendant, artisan, profession lib rale 5* Temps de travail : 1 : temps complet 2 : temps partiel (indiquer le nombre d heures effectu es/mois) 3 : autre 6 Total des heures effectu es dans cette fonction ou cet emploi 7 P riodes d emploi 8 Principales activit s exerc es en rapport avec dipl me vis Date de d but Date de fin Exemple : aide domicile Association Repotel Alen on/Orne Social, prise en charge domicile |1| |2| 20h par mois 1200 h |0|1||0|3||9|9| |3|0||0|6||0|2| Assistance domicile aupr s de 3 personnes g es et 2 personnes handicap es : toilette courses m nage repas Cette page peut tre dupliqu e autant de fois que n cessaire * la notice d utilisation ou le document d information sur la certification vous indique si le nombre d heures doit tre ou non fourni 5/18 LIVRET 1 feuillet RUBRIQUE N 3 : Pi ces joindre obligatoirement votre demande Attention, pour certains titres ou dipl mes, il peut vous tre demand des pi ces compl mentaires.

10 Merci de vous reporter au document fourni, correspondant au titre ou dipl me que vous visez s il y a lieu. 1. Pour justifier de votre identit , vous fournissez : - une photocopie recto verso de votre carte d identit - ou une photocopie de votre passeport - ou une photocopie de votre titre de s jour 2. Pour justifier de chacune de vos activit s : Pour vos activit s salari es, vous fournissez: - soit une attestation sign e de votre employeur (mod le joint dans le document annexe) - soit vos bulletins de salaire (les bulletins r capitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander d attestation votre employeur. - vous pouvez joindre un relev de carri re (demand la CNAV des travailleurs salari s pour Paris et sa r gion et la CRAM pour la province) en compl ment ou la place. Pour vos activit s b n voles, vous fournissez: - une attestation sign e par deux responsables de l association dans laquelle vous avez exerc ayant pouvoir de signature.