LIVRET DE RECEVABILITÉ DE LA DEMANDE

1 MINIST RE CHARG DE L'ENSEIGNEMENT SUP RIEUR MINIST RE CHARG DESAFFAIRES SOCIALES DEMANDE de validation DES ACQUIS DE L EXP RIENCE LIVRET DE RECEVABILIT DE LA DEMANDE LIVRET 1 DEES* DEETS* DEME* Dipl me d tat d ducateur Sp cialis Dipl me d tat d ducateur Technique Sp cialis Dipl me d tat de Moniteur ducateur (*) Veuillez cocher le dipl me pour lequel vous avez l intention de demander la validation des Acquis de l Exp rience. NOM D USAGE : _____ NOM DE JEUNE FILLE : _____ PR NOM : _____ N DE LA DEMANDE : _____ Cachet du Centre de validation Date de r ception au CVEN : ____ / ____ / _____DEMANDE DE DIPL ME D LIVR PAR LA validation DES ACQUIS DE L EXPERIENCE AU NOM DES MINIST RES CHARG S DE L' DUCATION NATIONALE ET DES AFFAIRES SOCIALES LIVRET DE RECEVABILIT Code de l ducation art R335-5 R335-11 CERFA N 12818-01 Intitul complet du dipl me que vous souhaitez obtenir.

2 Dipl me d tat d ducateur Sp cialis Dipl me d tat d ducateur Technique Sp cialis Dipl me d tat de Moniteur ducateur RUBRIQUE N 1 : Informations vous concernant M : Mme : Nom de naissance : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nom d pouse : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Premier pr nom : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Autres pr noms : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adresse |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ | Code postal : |_|_|_|_|_|_| Commune : |_____| Pays de r sidence : |_____| T l.

3 Domicile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| T l. mobile : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| T l. travail: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| courriel : _____ @ _____ Date de naissance : |_|_| |_|_| |_|_|_|_| Nationalit : fran aise ressortissant europ en autre Commune de naissance : |_____| d part. de naissance |_|_|_| ou pays de naissance : |_____| Dernier emploi occup ou derni re fonction : |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_|_| Votre situation actuelle Exercez vous une activit de b n vole dans une association ?

4 Oui non Vous tes actuellement : En situation d emploi, CDI CDD ou Int rim travailleur ind pendant, artisan, profession lib rale fonctionnaire militaire contrat aid ou contrat en alternance En situation d inactivit En recherche d emploi inscrit(e) l ANPE : non oui , depuis: 1an 1an 2 ans 2 ans 3ans 3 ans ou plus tes vous indemnis au titre de l assurance ch mage (ARE)? Oui non tes vous allocataire du RMI?

5 : oui non tes vous allocataire d autres minima sociaux que le RMI ? (ASS, API, AI, veuvage, ) : oui non tes vous reconnu travailleur handicap ? : oui non Renseignements concernant votre niveau de formation: (cochez les cases qui correspondent votre situation)Derni re classe suivie : Primaire ou 6 me, 5 me, 4 me du coll ge 3 me ou premi re ann e de CAP ou BEP 2nde, 1 re de l enseignement g n ral ou derni re ann e de CAP ou de BEP Terminale 1 re ou 2 me ann e de DEUG, DUT, BTS, ou quivalent 2 me ou 3e cycle de l enseignement sup rieur ou quivalent Dipl me le plus lev obtenu.

6 Aucun dipl me Certificat d tude primaire (CEP) Brevet des coll ges (BEPC), DNB ou quivalent CAP, BEP ou autre certification de m me niveau Baccalaur at g n ral, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre dipl me de niveau III Dipl me de niveau II : licence (ou ma trise) Dipl me de niveau I : master, titre d ing nieur dipl m (ou DESS , DEA) CADRE R SERV L ADMINISTRATION Dossier re u le : |_|_||_|_||_|_|_|_| Dossier complet le : |_|_||_|_||_|_|_|_| N d identifiant : |_|_|_||_|_||_|_||_|_|_|_|_|_|_| Code du dipl me : |_|_|_|_| CSP du dernier emploi occup : niveau du dipl me obtenu l issue de la formation professionnelle D cision de recevabilit : favorable d favorable Date de d cision de la recevabilit.

7 |_|_| |_|_| |_|_|_|_| DEMANDE de validation DES ACQUIS DE L EXP RIENCE 3 / 13 LIVRET DE RECEVABILIT DE LA DEMANDE ( LIVRET 1) D CLARATION SUR L HONNEUR Je soussign (e), .., D clare sur l'honneur que les informations fournies sont exactes et que la pr sente candidature la validation des acquis de l'exp rience constitue, pour la m me ann e civile, l unique DEMANDE en vue de l obtention du : Veuillez cocher le dipl me pour lequel vous avez l intention de demander la validation des acquis de l exp rience.

8 Dipl me d tat d ducateur Sp cialis (DEES) Dipl me d tat d ducateur Technique Sp cialis (DEETS) Dipl me d tat de Moniteur ducateur (DEME) Je m'engage galement ne pas pr senter plus de trois candidatures la validation des acquis de l'exp rience pour des dipl mes ou titres diff rents durant la pr sente ann e civile. Fait .. le .. Signature du candidat DEMANDE de validation DES ACQUIS DE L EXP RIENCE 4 / 13 LIVRET DE RECEVABILIT DE LA DEMANDE ( LIVRET 1) R CAPITULATIF DE VOS ACTIVIT S EXERC ES EN RAPPORT DIRECT AVEC LE CONTENU DU DIPL ME : DEES DEETS DEME Veuillez cocher le dipl me pour lequel vous avez l intention de demander la validation des acquis de l exp rience.

9 Intitul du poste ou de la fonction ou de votre activit (figurant sur votre bulletin de salaire, attestation de travail ou d'activit ). Pr cisez si vous tiez salari , non salari ou b n vole P riode d activit Travail temps complet (oui / non) Si temps partiel indiquez le % par rapport au temps plein ou le nombre d heures par mois Dur e de l'activit (en mois) Nom et adresse de la structure dans laquelle vous avez exerc (depuis le) (jusqu'au) 4/12 DEMANDE de validation DES ACQUIS DE L EXP RIENCE 5 / 13 LIVRET DE RECEVABILIT DE LA DEMANDE ( LIVRET 1)

10 R CAPITULATIF DE VOS ACTIVIT S EXERC ES EN RAPPORT DIRECT AVEC LE CONTENU DU DIPL ME : DEES DEETS DEME Veuillez cocher le dipl me pour lequel vous avez l intention de demander la validation des acquis de l exp rience. Intitul du poste ou de la fonction ou de votre activit (figurant sur votre bulletin de salaire, attestation de travail ou d'activit ). Pr cisez si vous tiez salari , non salari ou b n vole P riode d activit Travail temps complet (oui / non) Si temps partiel indiquez le % par rapport au temps plein ou le nombre d heures par mois Dur e de l'activit (en mois) Nom et adresse de la structure dans laquelle vous avez exerc (depuis le) (jusqu'au) 5/12 DEMANDE de validation DES ACQUIS DE L EXP RIENCE 6 / 13 LIVRET DE RECEVABILIT DE LA DEMANDE ( LIVRET 1)