LO SCOMPENSO CARDIACO NELLA VALUTAZIONE …

1 TAGETE - ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY 478 TAGETE 3-2012 Year XVIII ISSN 2035 1046 LO SCOMPENSO CARDIACO NELLA VALUTAZIONE DELLA INVALIDITA ENASARCO. Roberto Bellero, Giulia Alampi, Maurizio Govoni, Luigi Mastroroberto* Gli accertamenti medico-legali richiesti dalla convenzione stipulata con la Fondazione Enasarco procurano sovente aspetti clinico-patologici di non univoca interpretazione sia per quanto attiene la loro VALUTAZIONE in termini di disabilit che di epoca di insorgenza/aggravamento. A tal fine, considerando la diffusione della patologia cardiaca sia NELLA popolazione generale che in quella propria degli Agenti/Rappresentanti di Commercio si vuole proporre un contributo valutativo circa l'insufficienza cardiaca e la sua ripercussione sulla efficienza lavorativa.

2 In un simile contesto, analizzando i parametri desumibili dalle indagini clinico-strumentali che definiscono lo status CARDIACO nelle sue funzioni, sulla scorta peraltro sia delle conoscenze mediche basate sull evidenza che delle raccomandazioni redatte dalle pi accreditate Societ Scientifiche, si ritenuto possibile prospettare un orientamento medico legale circa il danno CARDIACO ed il relativo detrimento sulla validit fisica del soggetto. E di tutta evidenza che, stante la variegata attivit di Agente/Rappresentante di Commercio in termini di impegno ergonomico, essendo iscritti alla Cassa sia soggetti che svolgono la loro attivit in maniera sedentaria contattando la clientela per lo pi a mezzo ufficio, sia soggetti che al contrario necessitano di un costante e ripetuto incontro con i fornitori (a seguito di lunghi viaggi in auto e/o treno) non stato possibile esprimere un giudizio standardizzato, bens orientativo della VALUTAZIONE del corteo invalidante nei confronti dell attivit in concreto svolta dall Assicurato.

3 DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE * Medici Legali, Bologna. TAGETE - ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY 479 TAGETE 3-2012 Year XVIII ISSN 2035 1046 L insufficienza cardiaca una sindrome clinica caratterizzata dalla incapacit del miocardio di mantenere una portata adeguata alle esigenze metaboliche dell organismo, a riposo o durante sforzo, anche in presenza di un sufficiente ritorno venoso e di una normale pressione di riempimento ventricolare sinistro. A tal condizione corrispondono sul piano clinico sintomi e segni prodotti da complesse risposte circolatorie e neuroumorali, che vengono riassunti NELLA classificazione proposta dalla Task Force sullo SCOMPENSO CARDIACO della Societ Europea di Cardiologia , di cui alla Tabella 1.

4 A tal proposito viene chiarito che nel termine SCOMPENSO CARDIACO (che ha sostituito quello di insufficienza cardiaca ) viene distinto lo SCOMPENSO CARDIACO cronico , a sua volta suddiviso in sistolico e diastolico a seconda della funzione prevalentemente compromessa, dallo SCOMPENSO CARDIACO acuto , che ad oggi viene per lo pi utilizzato per indicare eventi rapidamente progressivi e rappresentati NELLA pratica clinica dall edema polmonare acuto e dallo shock cardiogeno. The Task Force on Heart Failure of The European Society of Cardiology: Guidelines fot the Diagnosis of Heart Failure. Eur Heart J 1995; 16: 741-751 TAGETE - ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY 480 TAGETE 3-2012 Year XVIII ISSN 2035 1046 SCOMPENSO CARDIACO CRONICO Criteri di definizione (i criteri 1 e 2 sono indispensabili): 1.

5 Sintomi di SCOMPENSO CARDIACO (a riposo o durante sforzo ) e 2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca (a riposo ) 3. Risposta adeguata alla terapia (in caso di diagnosi dubbia) Sistolico: Riduzione EF (< 45%) Diastolico: Segni o sintomi di SCOMPENSO EF >/= 45% Presenza di aumentata pressione diastolica o di alterato riempimento a causa di prolungato rilasciamento isovolumetrico o di elevata rigidit EDEMA POLMONARE ACUTO SHOCK CARDIOGENO Tabella 1 La New York Heart Association (NYHA) e l'American Heart Association (AHA) distinguono, invece, lo SCOMPENSO CARDIACO secondo la classificazione di seguito rappresentata NELLA Tabella 2: NYHA AHA Sintomi Capacit fisiche Portata cardiaca Consumo d ossigeno al test da sforzo TAGETE - ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY 481 TAGETE 3-2012 Year XVIII ISSN 2035 1046 I A B soggetto asintomatico ma con fattori di rischio per l'insufficienza cardiaca (ipertensione, coronaropatie, abuso d'alcol ed altro) asintomatico ma con segni di un insulto CARDIACO strutturale (ipertrofia, dilatazione, ipocontrattilit , cicatrici infartuali e altro) = paziente senza alcuna limitazione alla attivit fisica o che comunque pu svolgere senza alcun disturbo le attivit ordinarie fino a 150W e oltre (>1,5-2 W/kg)

6 Normale a riposo e sotto sforzo >25 ml/kg*min II C sintomi che appaiono a seguito di sforzi importanti ovvero superiori all ordinaria attivit = lieve limitazione all attivit fisica fino a 100W (>1-1,5 W/kg) adeguata a riposo e allo sforzo 15-25 ml/kg*min III C comparsa di sintomi per sforzi leggeri = marcata limitazione dell attivit fisica, assenza di disturbi a riposo, presenti solo dopo lievi gradi di attivit ordinaria fino a 50W (1 W/kg) Non adeguatamente aumentata sotto sforzo 5-15 ml/kg*min IV D sintomatologia a riposo = paziente incapace di qualunque attivit fisica, che accusa disturbi anche a riposo la prova sotto sforzo non eseguibile limitata anche a riposo <5 ml/kg*min Tabella 2 Quanto sopra, evidentemente, permette al Medico Valutatore di desumere quanti pi parametri quali-quantitativi relativi al funzionamento della pompa cardiaca, basati su criteri oggettivamente riproducibili e comparabili, al fine di raccordarli utilmente alle necessit ergonomiche dell Esaminato.

7 TAGETE - ARCHIVES OF LEGAL MEDICINE AND DENTISTRY 482 TAGETE 3-2012 Year XVIII ISSN 2035 1046 EZIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA E CLINICA In Italia la causa pi frequente di SCOMPENSO CARDIACO la cardiopatia ischemica (41%), seguita dalla cardiomiopatia dilatativa (32%) e dalle valvulopatie (14%), mentre solo il 9% dei casi riconducibile alla ipertensione arteriosa (probabilmente in relazione alla moderna efficacia della terapia antiipertensiva). Quando lo SCOMPENSO dovuto a disfunzione diastolica, tra le cause pi frequenti sono da annoverarsi invece la cardiopatia ischemica (specie nei riguardi dei soggetti di sesso femminile), l ipertensione arteriosa e le cardiopatie nei pazienti anziani.

8 Il primum movens nello SCOMPENSO rappresentato da una riduzione della gittata cardiaca che determina un ridotto riempimento arterioso ( arterial underfilling o perdita del volume arterioso efficace) che a sua volta provoca una attivazione neuro-umorale rivolta a compensare la ridotta gittata cardiaca ed il ridotto riempimento arterioso. L aumento del tono simpatico con incremento dei livelli plasmatici e tessutali di noradrenalina, l attivazione del sistema renina - angiotensina - aldosterone, l aumento dei livelli di vasopressina, di endotelina-1 e di citochine (in particolare tumor necrosis factor - Alfa ed Interleukina-6) determinano quindi un aumento della frequenza cardiaca e dell inotropismo, la ritenzione di sodio ed espansione del volume plasmatico con aumento del ritorno venoso al cuore, una dilatazione ventricolare con allungamento delle fibre miocardiche, una ipertrofia miocardica, una vasocostrizione, nonch un incremento di peptidi natriuretici A e B, che tendono a compensare il ridotto assorbimento di sodio e l espansione volemica.

9 Allorquando questi stessi meccanismi compensatori vengono sollecitati oltre il limite soglia, si verifica che gli elevati livelli di noradrenalina danneggino i cardiomiociti ed incrementino la domanda miocardica di ossigeno, con conseguente ischemia tissutale. L endotelina-1, l angiotensina e le catecolamine, producendo vasocostrizione, incrementano il post-carico; l aldosterone provoca proliferazione connettivale ed accumulo di collageno nell interstizio, ed infine, per effetto dell attivazione neuroumorale si verifica una disfunzione delle proteine contrattili con conseguente compromissione della funzione sistolica, che a sua volta comprometterebbe il rilasciamento miocardico e quindi la funzione diastolica.

10 Ne deriva che, raccordandosi ai passaggi fisiopatologici anzi citati, i segni ed i sintomi dell insufficienza cardiaca risultano intimamente correlati con il sovraccarico di volume e di pressione nelle camere cardiache e nei circoli venosi sistemico (turbe dispeptiche, turgore giugulare, epatomegalia dolente, versamento pleurico, pericardico, addominale) e polmonare (dispnea, dispnea parossistica notturna, ortopnea, edema polmonare, tosse, emoftoe, rantoli polmonari, sibili bronchiali, versamento pleurico); dalla ridotta portata cardiaca in rapporto alle esigenze metaboliche (astenia, faticabilit , ipotensione, diuresi ridotta, nicturia per ritorno alla Claudio Rugarli, Medicina interna sistematica, 5a ed.)