Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL ... - …

1 Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Secci n)1 NORMA OFICIAL Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente cl margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos a de ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integraci n y Desarrollo del Sector SaludyPresidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizaci n de Innovaci n, Desarrollo, Tecnolog as eInformaci n en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los art culos 39 de la Ley Org nica de laAdministraci n P blica Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracci n XI, 38fracci n II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre Metrolog a yNormalizaci n; 3o. fracciones I, II y VII, 13 apartado A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General deSalud; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrolog a y Normalizaci n; 1o.

2 , 7o., 8o., 9o., I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestaci n de servicios deatenci n m dica; 2o. apartado A fracci n I, 8o. fracci n V y 9o. fracci n IV Bisdel Reglamento Interior de la Secretar a de Salud, me permito ordenar la publicaci n, en el DIARIO OFICIAL de laFederaci n, de la Norma OFICIAL Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente cl con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el DIARIO OFICIAL de la Federaci n el Proyecto deModificaci n de esta norma, en cumplimiento a la aprobaci n del mismo por parte del Comit ConsultivoNacional de Normalizaci n de Innovaci n, Desarrollo, Tecnolog as e Informaci n en Salud; de conformidadcon lo previsto en el art culo 47 fracci n I de la Ley Federal sobre Metrolog a y Normalizaci n, a efecto de queen los siguientes 60 d as naturales posteriores a dicha publicaci n, los interesados presentaran suscomentarios ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizaci n de Innovaci n, Desarrollo, Tecnolog as eInformaci n en durante el periodo de Consulta P blica de 60 d as, que concluy el 4 de diciembre del 2010, fueronrecibidos en la sede del mencionado Comit , comentarios respecto del Proyecto de Modificaci n de NormaOficial Mexicana, raz n por la que con fecha previa fueron publicadas en el DIARIO OFICIAL de la Federaci n lasrespuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit , en los t rminos del art culo 47 fracci n IIIde la Ley Federal sobre Metrolog a y Normalizaci en atenci n a las anteriores consideraciones.

3 Contando con la aprobaci n del Comit ConsultivoNacional de Normalizaci n de Innovaci n, Desarrollo, Tecnolog as e Informaci n en Salud, se expide lasiguiente:NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICOPREFACIOEn la elaboraci n de esta norma participaron:CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALSECRETARIA DE SALUDS ubsecretar a de Integraci n y Desarrollo del Sector SaludSubsecretar a de Prevenci n y Promoci n de la SaludDirecci n General de Calidad y Educaci n en SaludDirecci n General de Epidemiolog aDirecci n General de Informaci n en SaludDirecci n General de Evaluaci n del Desempe oDirecci n General de Planeaci n y DesarrolloDirecci n General de Coordinaci n de los Hospitales Federales de ReferenciaComisi n Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadInstituto Nacional de Rehabilitaci nInstituto Nacional de Cancerolog aInstituto Nacional de Cardiolog a Ignacio Ch vezLunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Secci n)

4 2 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cos o VillegasInstituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir nInstituto Nacional de Neurolog aNeurocirug a Manuel Velasco Su rezInstituto Nacional de Pediatr aInstituto Nacional de Perinatolog a Isidro Espinosa de los ReyesInstituto Nacional de Psiquiatr a Ram n de la Fuente Mu izHospital Psiqui trico InfantilJuan N. NavarroHospital Psiqui trico Fray BernardinoAlvarezHospital Psiqui trico Dr. Samuel Ram rez MorenoHospital General Dr. Manuel Gea Gonz lezHospital General de M xico, Infantil de M xico Federico G mezSecretariado T cnico del Consejo Nacional contra lasAdiccionesSecretariado T cnico del Consejo Nacional de SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnol gica en SaludCentro Nacional de Equidad de G nero y Salud ReproductivaCentro Nacional para la Salud de la Infancia y la AdolescenciaComisi n Federal para la Protecci n contra Riesgos SanitariosComisi n Nacional de Arbitraje M dicoSECRETARIA DE SALUDDEL ESTADO DE AGUASCALIENTESSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZASERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUASECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEONSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORASECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCOHOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR.

5 GRAHAM CASASUS, TABASCO, TABASCOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVEINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALD irecci n de Prestaciones M dicasINSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADOD irecci n M dicaCentro M dico Nacional 20 de NoviembrePETROLEOS MEXICANOSS ubdirecci n de Servicios de SaludSECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONALD irecci n General de Sanidad MiIitarSISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIAL unes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Secci n)3 Direcci n de Rehabilitaci n y Asistencia SocialUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOF acultad de MedicinaINSTITUTO POLITECNICO NACIONALE scuela Superior de MedicinaEscuela Nacional de Medicina y Homeopat aUNIVERSIDAD ANAHUACE scuela de MedicinaACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, BRITISH COWDRAY, DE LA BENEFICENCIA ESPA OLA, MEDICA SUR, DE n1 Objetivo2 Campo de aplicaci n3 Referencias4 Definiciones5 Generalidades6 Del expediente cl nico en consulta general y de especialidad7De las notas m dicas en urgencias8De las notas m dicas en hospitalizaci n9De los reportes del personal profesional y t cnico10 Otros documentos11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas12 Bibliograf a13 Vigilancia14 Vigencia15Ap ndice A (Informativo)

6 0 Introducci nLa revisi n y actualizaci n de esta norma, tiene como prop sito establecer con precisi n los criterioscient ficos, ticos, tecnol gicos y administrativos obligatorios en la elaboraci n, integraci n, uso, manejo,archivo, conservaci n, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente cl nico, el cual se constituye enuna herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los sectores p blico, social yprivado que integran el Sistema Nacional de criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros m dicos, as como de losservicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participaci n comprometida de m dicos, Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Secci n)4enfermeras y dem s personal del rea de la salud, para brindar una atenci n m s oportuna, responsable,eficiente y expediente cl nico es un instrumento de gran relevancia para la materializaci n del derecho a laprotecci n de la salud.

7 Se trata del conjunto nicode informaci n y datos personales de un paciente, quepuede estar integrado por documentos escritos, gr ficos, imagenol gicos, electr nicos, magn ticos,electromagn ticos, pticos, magneto- pticos y de otras tecnolog as, mediante los cuales se hace constarendiferentes momentos del proceso de la atenci n m dica, las diversas intervenciones del personal del rea dela salud, as como describir el estado de salud del paciente; adem s de incluir en su caso, datos acerca delbienestar f sico, mental y social del tomaron en cuenta los distintos mbitos y fases del proceso continuado de la atenci n m dica, en losque el uso del expediente cl nico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud delpaciente, cuyo registro se considera de la mayor relevanciapara su correcta integraci n, buscando que enel proceso de atenci n se generen los mayores el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que laautoridad sanitaria, garantice la libre manifestaci n de la voluntad del paciente de ser o no atendido a trav sde procedimientos cl nicos o quir rgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento,previa informaci n y explicaci n de los riesgos posibles ybeneficios aspecto fundamental en esta norma.

8 Es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datosque proporciona al personal del rea de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que serefieren a su identidad personal y los que proporciona en relaci n con su padecimiento; a todos ellos, se lesconsidera informaci n confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio tico del secreto igual manera, se reconoce la intervenci n del personal del rea de la salud en las acciones dediagn stico, tratamiento y rehabilitaci n, que se registran y se incorporan en el expediente cl nico a trav sde la formulaci n de notas m dicas y otras de car cter diverso con motivo de la atenci n m dica. En ellas, seexpresa el estado de salud del paciente, por lo que tambi n se brinda la protecci n de los datos personales yse les otorga el car cter de la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportaci n a los esfuerzos y procesos deintegraci n funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso m s avanzado ysistematizado del expediente cl nico convencional en el mbito de la atenci n m dica y orienta el desarrollo deuna cultura de la calidad, permitiendo los usos.

9 M dico, jur dico, de ense anza, investigaci n, evaluaci n,administrativo y estad stico importante se alar que para la correcta interpretaci n de esta norma se tomar n en cuentainvariablemente, los principioscient ficos y ticos que orientan la pr ctica m dica, especialmente el de lalibertad prescriptiva del personal m dico a trav s de la cual, los profesionales y t cnicos del rea de la salud,habr n de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a lascircunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus ObjetivoEsta norma, establece los criterios cient ficos, ticos, tecnol gicos y administrativos obligatorios en laelaboraci n, integraci n, uso,manejo, archivo, conservaci n, propiedad, titularidad y confidencialidad delexpediente cl Campo de aplicaci nEsta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientosprestadores de servicios de atenci n m dica de los sectores p blico, social y privado, incluidos ReferenciasPara la correcta interpretaci n y aplicaci n de esta norma, es necesario consultar las siguientes NormasOficiales Mexicanas o las que las Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposici n de sangre humana y suscomponentes con fines terap OFICIAL Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificaci n 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Secci n) OFICIAL Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Parala prevenci n y control de la tuberculosis en laatenci n primaria a la OFICIAL Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la pr ctica de anestesiolog OFICIAL Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atenci n de la mujer durante el embarazo, partoypuerperio y del reci n nacido.

10 Criterios y procedimientos para la prestaci n del OFICIAL Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevenci n y control de la infecci n por Virusde la Inmunodeficiencia OFICIAL Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevenci n y control de enfermedades OFICIAL Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevenci n, detecci n, diagn stico,tratamiento, control y vigilancia epidemiol gica del c ncer c rvico OFICIAL Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevenci n, tratamiento y control de la diabetesmellitus en la atenci n OFICIAL Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiol OFICIAL Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestaci n de servicios de salud en unidadesde atenci n integral hospitalaria m dico-psiqui OFICIAL Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevenci n, tratamiento y control de OFICIAL Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atenci n a la salud del ni OFICIAL Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de informaci n en OFICIAL Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las para la prevenci n y atenci OFICIAL Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulaci n de los servicios de salud.