LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR - medi.usal.edu.ar

1 Universidad del Salvador Facultad de Medicina C tedra de Traumatolog a y Ortopedia Prof. Titular: Dr. Arturo Ota o Sahores LUXACI N ACROMIOCLAVICULAR Alumnos de 5to a o de la Facultad de Medicina Universidad del Salvador Apkarian, M. Julia Arriaga, Ver nica Farez, Mauricio Iglesias, Jorge Kempny, Pablo Orozco, Jos 1. ANATOM A DE LA ARTICULACI N ACROMIOCLAVICULAR Esta articulaci n, que une el acromion con la extremidad externa de la clav cula, es del tipo artrodia, es decir que solo permite el deslizamiento. Superficies Articulares: La superficie del acromion corresponde a la parte anterior del borde interno del mismo. En la clav cula la superficie esta situada en la extremidad externa del hueso. Las dos superficies son casi planas, el pticas y alargadas de adelante a atr s y de adentro hacia afuera. La superficie acromial esta orientada hacia arriba y adentro, mientras que la de la clav cula presenta una orientaci n inversa y se apoya sobre la carilla acromial.

2 Esto explica porque la luxaci n de la clav cula hacia arriba es la forma mas frecuente de las luxaciones de esta articulaci n. Medios de uni n: Consta de una c psula, un ligamento acromio clavicular para mantener en contacto las carillas articulares y un fibrocart lago interarticular. C psula: Es un manguito fibroso que se inserta en ambos huesos muy cerca del revestimiento de fibrocart lago. Esta se halla reforzada en su parte superior por el ligamento acromio clavicular. Ligamento Acromio Clavicular: Es un medio de fijaci n muy fuerte que ocupa la cara superior de la articulaci n y tiene dos planos. Uno profundo que corresponde al engrosamiento capsular y otro superficial que consta de un fasc culo fibroso que va en direcci n oblicua desde adelante a atr s y de afuera a adentro. Este fasc culo deriva de unas fibras enviadas por la inserci n del trapecio.

3 Fibrocart lago interarticular: En un tercio de los casos las carillas articulares no se corresponden exactamente por lo que la adaptaci n perfecta se asegura por un fibrocart lago interarticular de forma prism tica de arriba hacia abajo. Sinovial: Tapiza la cara profunda de la c psula, se refleja a lo largo de la inserci n del manguito capsular y recubre el periostio hasta el contorno de las superficies articulares. Ligamentos Coraco claviculares: Estos ligamentos son realmente el verdadero medio de sost n de esta articulaci n, la clav cula esta unida a la ap fisis coracoides por cuatro ligamentos: Ligamento Trapezoide: Tiene un grosor de 4 a 5 mil metros formado por tejido celular laxo se dispone como una lamina cuadril tera entre el tercio posterior del borde interno de la ap fisis coracoides y la extremidad externa de la clav cula en su segmento anterior.

4 Ligamento Coronoideo: Es un ligamento triangular con v rtice inferior y se inserta en el codo de la ap fisis coracoides y de all se dirige hacia abri ndose como un abanico hacia la hacia la cara infero posterior de la extremidad externa de la clav cula. Ligamento Coraco Clavicular Interno: Une la cara interna de la ap fisis coracoides con la cara posterior de la clav cula. Ligamento Coraco Clavicular Externo: Se dirige de la cara externa de la ap fisis coracoides hacia la cara externa la de la clav cula, se cree que es un engrosamiento de la aponeurosis clavipectoroaxilar. Mecanismo de la articulaci n ACROMIOCLAVICULAR : Presenta movimientos de deslizamiento muy limitados que pueden efectuarse en todos los sentidos. Los m s extensos se producen en el eje vertical. 2. EPIDEMIOLOG A La lesi n de la articulaci n acromio clavicular es una de las lesiones m s frecuentes, quiz s por su posici n subcut nea y la relativa escasez de m sculos que la protegen.

5 Generalmente se producen en eventos deportivos, pero son muy comunes en accidentes de auto o traumas de alto impacto. Se producen por un mecanismo indirecto, generalmente al caer de costado sobre el hombro, aplic ndose una fuerza lateral en el acromion. 3. CLASIFICACI N Las lesiones de la articulaci n acromio clavicular se agrupan en 6 tipos, de acuerdo a sus caracter sticas biomec nicas, cl nicas y radiogr ficas: Tipo I: Esguince de los ligamentos acromio claviculares. La articulaci n se mantiene estable y no hay cambios radiogr ficos. Tipo II. Disrupci n de los ligamentos acromio claviculares, con indemnidad de los coracoclaviculares. Puede haber cierta inestabilidad en el plano horizontal y en la radiograf as antero posteriores hay menos de un 25% de luxaci n. Tipo III: disrupci n total de los ligamentos acromio claviculares y coracoclaviculares.

6 La articulaci n esta groseramente inestable y hay una luxaci n del 25 al 100 % en las proyecciones antero posteriores de la radiograf a. Pueden ser vistas con mejor claridad en las proyecciones axilares. Tipo IV: es la luxaci n posterior del extremo distal de la clav cula Tipo V: es una forma m s severa de la tipo III, con ruptura de la fascia deltotrapecial. Tipo VI: son muy raras. La clav cula se luxa en posici n inferior y queda alojada en posici n subcoracoidea. 4. CARACTER STICAS CL NICAS Y RADIOL GICAS En la luxaci n acromiocalvicular es posible encontrar los siguientes signos: Signo de la falsa charretera: es una saliencia que a veces no es evidente por lo cual para que se manifieste a veces es necesario pedirle al paciente que levante un balde o un objeto de 5 kilos en cada mano. La saliencia se exagera o evidencia y se puede sacar una radiograf a de frente de ambos hombros para comparar.

7 Signo de la tecla: Es cuando al deprimir la sapiencia, sta desaparece, reapareciendo al soltar la clav cula. Es indispensable la radiograf a simple en el diagnostico y clasificaci n de la luxaci n acromio clavicular. Sin embargo existen diversas proyecciones para ver con mayor claridad la lesi n. La radiograf a de frente si bien se hace no es la mejor proyecci n, ya que la articulaci n se ve sobrepenetrada y oblicua. La proyecci n de Zanka es m s apropiada. Es indispensable que el paciente este con los brazos colgando al costado del cuerpo. Algunos autores proponen las radiograf as por stress, pero estas ltimas no han demostrado ser m s eficientes, por lo que su uso no es habitual. La proyecci n axilar es buena para ver los desplazamientos en plano horizontal. 5. TRATAMIENTO El tratamiento var a seg n el tipo de luxaci n. Las de tipo I y II se tratan sintom ticamente, con hielo, antiinflamatorios y un cabestrillo para la comodidad del paciente.

8 Se propone la movilizaci n precoz. El paciente puede volver a sus actividades normales en poco tiempo. Generalmente no presentan complicaciones. El tratamiento de las luxaciones de tipo III es controversial Las luxaciones de tipo IV requieren reducci n abierta por el riesgo que implica el extremo distal de la clav cula luxado. Las de tipo V requieren reducci n abierta y estabilizaci n por la deformidad que presentan y el gran dolor que padece el paciente. Tambi n tienen mejores resultados a largo plazo con fijaciones. Las luxaciones de tipo VI raramente pueden ser resueltas con reducci n cerrada. Reconstrucci n Quir rgica. Hay muchos procedimientos para reconstruir la articulaci n acromiocalvicular, y se dividen principalmente en tres categor as: Fijaci n de la articulaci n ACROMIOCLAVICULAR Reparaci n de ligamentos coracoclaviculares Transferencia muscular din mica.

9 Las m s recomendada y preferida por los cirujanos es la reparaci n de los ligamentos coracoclaviculares. Bosworth originalmente describi la colocaci n de un tornillo desde la clav cula a la base de la ap fisis coracoides. Rockwood modifico esta t cnica para agregar la reparaci n primaria del ligamento coracoclavicular. El tornillo ayuda a la reparaci n durante la cicatrizaci n pero debe ser removido a las 6 semanas postcirug a. Weaber y Duna introdujeron la transferencia del ligamento coracoacromial desde el acromion a la clav cula distal como reemplazo del ligamento coracoclavicular. Tambi n propusieron la escisi n de la clav cula distal para evitar el posterior desarrollo de artritis o dolor a largo plazo. A pesar de haberse vuelto un procedimiento muy popular, ha sido demostrado que el reemplazo del ligamento coracoclavicular por el coracoacromial no reemplaza la fuerza original del ligamento ni supera la colocaci n de un tornillo.

10 Los cuidados postoperatorios comienzan con la inmovilizaci n en cabestrillo, seguido de ejercicios pendulares de rehabilitaci n y movimientos pasivos y activos asistidos. Los pacientes pueden volver a su actividad a las 6 semanas. Ejercicios de esfuerzo son permitidos entre las 8 y 12 semanas y la reincorporaci n total a actividades deportivas a los 4-6 meses. 6. COMPLICACIONES Como complicaciones pueden ocurrir: Dolor de instalaci n tard a Cambios degenerativos de la articulaci n Oste lisis del extremo distal de la clav cula Migraci n de clavijas en el caso de fijaci n transarticular Osificaci n del ligamento coracoclavicular. (Si bien es alto el porcentaje de los pacientes que la presentan, no limita la movilidad) 7. BIBLIOGRAF A Allman FL. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulations. J Bone Joint Surg Am. 1967;49:774-784.