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Métatarsalgie et autres douleurs plantaires

Dr. Andr Perreault Chirurgien orthop diste M tatarsalgie et autres douleurs plantaires 21 novembre 2004 Versailles M tatarsalgie C est quoi au Ce n est pas un diagnostic C est un ramassis de probl mes affectant la partie plantaire de l avant-pied, correspondant la r gion des t tes m tatarsiennes. Causes de l affaissement m tatarsiens lasticit ligamentaire ge Le poids La morphologie Long 2 i me m tatarse (pied grecque) Donnatello Longs 2 +3 i mes m tatarses * La m tatarsalgie survient d s que la rigidit du pied emp che le m tatarse de remonter facilement la propulsion. Avec le temps, la rigidit devient plus importante : et une callosit plantaire se d veloppe (= IPK : Intractable Plantar Keratosis Donnatello Subluxation 2 i me MTP Synovite 2 MTP D formation en accord on orteil marteau Initi par l affaissement du m tatarse: ( comme il y a encore de la r silience(flexibilit ), il y a m tatarsalgie, mais pas encore de callosit ) Subluxation 2 i me m tatarsien Synovite 2e MTP (Phase aigu : inflammatoire) D but rapide Douleur ass)

Dr. André Perreault Chirurgien orthopédiste Métatarsalgie et autres douleurs plantaires. 21 novembre 2004 Versailles

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1 Dr. Andr Perreault Chirurgien orthop diste M tatarsalgie et autres douleurs plantaires 21 novembre 2004 Versailles M tatarsalgie C est quoi au Ce n est pas un diagnostic C est un ramassis de probl mes affectant la partie plantaire de l avant-pied, correspondant la r gion des t tes m tatarsiennes. Causes de l affaissement m tatarsiens lasticit ligamentaire ge Le poids La morphologie Long 2 i me m tatarse (pied grecque) Donnatello Longs 2 +3 i mes m tatarses * La m tatarsalgie survient d s que la rigidit du pied emp che le m tatarse de remonter facilement la propulsion. Avec le temps, la rigidit devient plus importante : et une callosit plantaire se d veloppe (= IPK : Intractable Plantar Keratosis Donnatello Subluxation 2 i me MTP Synovite 2 MTP D formation en accord on orteil marteau Initi par l affaissement du m tatarse: ( comme il y a encore de la r silience(flexibilit ), il y a m tatarsalgie, mais pas encore de callosit ) Subluxation 2 i me m tatarsien Synovite 2e MTP (Phase aigu : inflammatoire) D but rapide Douleur assez intense Oedeme sur le dessus du pied ( un orteil marteau se pr ) NB lorsque l orteil marteau appara tra, la synovite MTP se r sorbera.)

2 Sensation de marcher sur une roche Vo te plantaire transverse Proximalement : concave c t plantaire Distalement : tous sur le m me plan M tatarsalgie Le plus fr quent: Affaissement des m tatarses 2 i me 3 i me 2 + 3 4 i me 1 + 5 S quence des v nements Affaissement 2 e m tatarse Souple Rigide TX: Pad m tatarsien Synovite 2e MTP Ne pas mettre de Pad m tatarsien tant que la douleur (inflammation) n est pas r solue; sinon : le pad pousse la douleur plus Callosit plantaire IPK: 2e m tatarse Callosit plantaire M-2 (IPK) M tatarsalgie primaire Long M-2 Callosit plantaire M-2 Avec Hallux valgus Morphologie m tatarsienne Condyle fibulaire pro minent Condyle fibulaire m tatarsien Callosit plantaire 3e m tatarse (IPK) Callosit 3e m ta.

3 (IPK) M tatarsalgie secondaire Post destruction t te M-2 Callosit 4e m tatarse (IPK) Callosit 5e (IPK) G n ralement avec pied cavus et IPK 1 et 5e Hyperk ratose diffuse idiopathique Maladie de Freiberg (Ost ochrondrose) S quelles post-isch mie t te du 2 i me m tatarse avec arthrose secondaire ( G n. Jeunes femmes) Pied cavus (creux) Pied quin Arri re-pied varus N vrome de morton Les m tatarses en s affaissant peuvent occasionner au passage un coincement du nerf interdigital N vrome de Morton Ici pas d oedeme ( aide faire la diff rence avec une synovite).

4 Douleur aig e ou choc lectrique de courte dur e Survient la marche dans un soulier ferm Fr quemment paresth sies (engourdissement) des orteils 3 ou 4 (3e rayon) 2 ou 3 (2e rayon) l occasion irradiation proximalement dans la jambe Soulag par le retrait du soulier et massage des orteils N vrome de morton N vrome de Morton 80% au 3e rayon N vrome de Morton 2e rayon : environ 20% M tatarsalgie Ce n est donc pas un M TATARSALGIE PRIMAIRE * Affaissement d un (plusieurs) m tatarse (s) (avec ou sans orteil marteau) * Synovite ( 2 ou 3e MTP) * IPK ( Keratose plantaire intractable) *Pro minent condyle fibulaire t te m tatarsienne * Osteochondrose de Freiberg 2 e M tatarse * Pied Cavus, quin, varus * Nervome interdigital ( Morton) M tatarsalgie (secondaire) 1 ier rayon Arthrose: Hallux Rigidus Post arthroplastie de Keller M tatarsalgie (secondaire) Postchirurgie : Long 2 i me m tatarse Post-Cure d Hallux valgus : Cause tr s f quente Si le 2 i me m tatarse devient relativement plus long ( Re.)

5 1 ier m tatarse trop raccourci) Long 2 i me M tatarse pr vu post chirurgie Si la chirurgie, seul M-2 est raccourcit et remont , alors que M2=M3: patient reste avec m tatarsalgie M-3 La cascade m tatarsienne gyptien M1=M2 Grecque M1<M2 M1>M2 Long 2 +3 i me M tatarse post chirurgie M tatarsalgie (secondaire) Mal-union post-ost otomie 1 ier M tatarse Union en dorsi-flexion M tatarsalgie 1 ier rayon S samo des Fracture s samo de median Fracture s samo de lat ral M tatarsalgie * Dermatologique-infections: Verrues: M tatarsalgie * Kyste interm tatarsien M tatarsalgie: Rare: causes cong nitales m taboliques infectieuses g n tiques ( causant une t te m tatarsienne plus pro minente) M tatarsalgie secondaire * Post chirurgie.

6 Arthrose (Hallux rigigus) . Hallux valgus Long M2 ou M2+3 Malunion en dorsi-flexion du 1 ier M tatarse * S samo des * Verrues dermatologique * Kystes * Atrophie du coussinet graisseux m tatarsien * Rhumatologique Arthrite rhumatoide avec et/ou subluxation MTP ( Goutte, arthrite psoriasique ) douleurs mid-plantaire Fibromatose plantaire ( Ledderhose) Mid-plantaire plantaire : en phase de r solution Mid-plantaire 2. Arthrose Mid-tarsienne (Chopart) * Maladie de Charcot (neuroarthropathie) douleurs mid-plantaire: INTERNE I Tendon Tibial post rieur : Ruture attritionnelle progressive Douleur l insertion Pied plat acquis unilat ral douleurs mid-plantaire: INTERNE II: Naviculaire accessoire douleurs mid-plantaire: interne III tunnel tarsien douleurs mid-plantaire: Externe Court peroneus son insertion sur la base du 5 e m tatarse douleurs plantaire interne arri re-pied Fasciite plantaire classique: douleur la partie proximale interne du fascia sur le calcaneum R SUM Par ZONES I Zone M TATARSIENNE a.

7 S samo des T te 1 ier m ta. b. Synovite 2 i me MTP IPK t te 2 i me m ta c. N vrome de Morton IPK 3,4 ou 5 Zones II Mid-plantaire interne * Tendinite d insertion Tibial post rieur * Naviculaire accessoire Zones III Mid-plantaire lat ral * Base du 5 i me m ta. * Tendinite d insertion Court peroneus I a + II * Fibromatose Zones IV Interne *Fasciite plantaire ( pine de Lenoir) Central: * Atrophie pad graisseux Mon commentaire sur les ORTH SES Postulat Une orth se fabriqu e par un n est jamais ad quate. et l histoire se r p Principes de base Orth ses Adaptatives versus Correctives Importance de reconna tre un pied assez souple pour faire une orth se correctrice * Assez d lasticit ligamentaire * Patients jeunes > g s Erreurs fr Essayer de corriger ( Ex: Pad m tatarsien) 1 * Un pied avec une synovite 2 i me MTP 2 * Un pied avec un affaissement rigide m tatarsien 3 * Trop t t postchirurgie ( re: Adh rences) SOLUTIONS 1.

8 * Mieux d attendre apr s la fin de l inflammation si orth se: mat riel tr s r silient; apr s: OK 2. * Inutile de mettre pad rigide trop haut: Re: Douleur Mieux : Petit pad et creusez (d charge) l IPK 3. * Comme le # 1 Sinon on ne pousse que plus haut la douleur! Erreurs fr quentes Fasciite plantaire: (phase aig e) Inutile de mettre initialement un bon support scapho dien : Sinon on ne pousse que plus haut la douleur! Il est pr f rable au d but de ne mettre qu une talonette. Apr s les exercices d tirement et la r gression de la douleur, l : mettre un bon support d arche ( Il s agit plut t de pr venir une r cidive qu une vis e curative. Si on en fabrique une en phase a gue: adaptative et non corrective ) Erreurs fr quentes Trop souvent une orth se adaptative est faites chez un patient avec un pied souple !

9 Plut t qu une orth se corrective! * Arri re- pied varus : moul in situ et non moul apr s avoir corrig ce varus.(biseau lat ral * Pied plat souple: Ici aussi moul in situ sans avoir corrig l arri re-pied valgus Erreurs fr quentes Inversement: Essayer de faire une orth se corrective avec un pied rigide! Ici c est vou l chec; augmentera les douleurs et ne la portera pas. Tibial Post rieur Dysfonction: Physiopathologie Microd chirures (Attrition) pr s de l insertion tendineuse sur le naviculaire: TTP devient non fonctionnel: ne supporte plus l arche Dysfonction du tendon tibial post rieur La clinique * Arri re-pied: Valgus Abduction de l avant-pied Le signe caract ristique Stades de dysfonction du Tibial Posterieur Stade I : Tendinose progressive du TTP ( Tendinite (inflammation sans d formation) Stade II : D formation flexible Stade III: D formation rigide Stade IV: Valgus tibio-astragalien (modification de Myerson 1996) ( Johnson & Strom 1989) Stade I.))

10 La tendinose( tendinite) Sympt mes Dur e des sympt mes avant le Dx: Plusieurs mois ( Classiquement: un long d lai avant le diagnostic) Douleur et d me : dans la r gion interne de l arche Pied plus faible moins comp tent Moins d endurance la marche et station debout ( sports) Stade II: d formation souple En corrigeant manuellement le valgus de l arri re-pied = stade II, on doit pouvoir corriger la supination de l avant-pied. Stade III- dysfonction TTP D formation RIGIDE : *Valgus arri re-pied * Subluxation p ritalaire G n ralement associ : Accrochage p ron o-calc. Stade IV Valgus de la tibio-talienne (cheville) Myerson 1996 R sum Orth ses selon les stades de dysfonction du TTP R sum - Orth ses STADE I * Orth ses plantaires r guli res avec un support d arche * Semi-rigide, couche superficielle un peu coussin e * Biseau interne.


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