M:Documenten AlgemeenUI ... - ui-online.nl

1 SCH/Com-ex (94) 28 herz . _____(1)(land)(plaats)(datum)A Voorschrijvend arts: _____ _____ _____(naam) (voornaam) (telefoon) (2) _____ (3) (adres)_____ _____(stempel van de arts) (handtekening van de arts) (4) _____ BPati nt: _____ (5) _____ (6) (naam)(voornaam) (nr. van paspoort of ander geldigidentiteitsdocument)_____ (7) _____ (8) (geboorteplaats)(geboortedatum)_____ (9) _____ (10) (nationaliteit)(geslacht)_____ (11) (adres + postcode + woonplaats) _____ (12) _____ (13) (reisduur in dagen) (geldigheid verklaring; max 30 dagen)_____ C _____ (15) (farmaceutische vorm)_____ (17) Voorgeschreven geneesmiddel: (concentratie van de actieve stof) _____ (19) (totale hoeveelheid mee op reis) _____ (14) (handelsnaam/merknaam of generieke naam) _____ (16) (internationale benaming van de stof) _____ (18) (gebruiksaanwijzing/dagdosering ) _____ (20) (duur van het voorschrift.)

2 Dagen) _____ (21) (opmerkingen)_____ D Voor afgifte/waarmerking bevoegde autoriteit CAK Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (22) Postbus 84015 2508 AA Den Haag(23)_____(stempel) (handtekening) (24)van t/m v20182006 NEDERLANDSCH/Com-ex (94) 28 herz . Certification to carry drugs and / or psychotropic substances for treatment purposes - Schengen Implementing Convention - Article 75 (1) country, town, date A Prescribing doctor (2) name, first name, phone (3) address (4) in case of issuing by doctor : stamp, signature of doctor B Patient (5) name, first name (6) no. of passport or other identification document (7) place of birth (8) date of birth (9) nationality (10) sex (11) address (12) duration of travel in days (13) validity of authorisation from/to - max.

3 30 days C Prescribed drug (14) trade name or special preparation (15) dosage form (16) international name of active substance (17) concentration of active substance (18) instructions for use (19) total quantity of active substance (20) duration of prescription in days max. 30 days (21) remarks D Issuing/accrediting authority (delete no applying) (22) expression (23) address, phone (24) stamp, signature of authority Certificat pour le transport de stup fiants et/ou de substances psychotropes des fins th rapeutiques - Article 75 de la Convention d'application de l'Accord de Schengen pays, d livr , date M decin prescripteur nom, pr nom, t l phone adresse en cas de d livrance par un m decin : cachet, signature du m decin Patient nom, pr nom n du passeport ou du document d'indentit lieu de naissance date de naissance nationalit sexe adresse dur e du voyage en jours dur e de validit de l'autorisation du/au - max.

4 30 jours Medicament prescrit nom commercial ou pr paration sp ciale forme pharmaceutique d nomination internationale de la substance active concentration de la substance active mode d'emploi quantit totale de la substance active dur e de la prescription, en jours max 30 jours remarques Autorit qui d livre/authentific (biffer ce qui ne convient pas d signation adresse, t l phone sceau, signature de l'autorit v20182006 A-8 SLS / Medicijnen mee op reis: reizen met medicijnen die onder de opiumwet vallen Wat zijn Opiumwetmiddelen? Een Opiumw etmiddel is een medicijn met een stof die van invloed is o p het menselijk bewustzijn. Deze medic ijnen worden ook wel verdovende middelen, narcotica of drugs genoemd. Opiumwetmiddelen zijn verdeeld in twee lijsten. Op lijst I staan de zoge aa de harddrugs , zoals zware pij stillers e edi ij e ij ADHD ( bijv. Ritali ). Op lijst II staa de softdrugs , zoals slaap- en kalmeringsmiddelen.)

5 Uw apotheek weet of uw medicijn op n van deze lijsten voorkomt. U kunt de lijsten ook bekijken via Waarom heeft u een verklaring nodig? In veel landen is het bezit of gebruik van Opiumw etmiddelen streng verbo den. Gaat u op reis naar een Schengenland met een medicijn dat onder de Opiumwet valt? Dan moet u hiervoor een offic i le verklaring aanvragen ( Schengenver klaring). Let op! Het reizen naar het buitenland zo nder verklaring met een medicijn dat onder de O piumwet valt is strafbaar. Voor niet -Schengenlanden is vaak een andere Engelstalige verklaring/brief van uw dokter no dig. Specifiek voor Turkije en Aruba en C ura ao gelden weer andere procedures. Zie hiervoor ook Welke landen vallen onder het Schengengebied? Belgi , Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Itali , Letland, Liec htenstein, Litouwen, Luxemburg, Malta, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Polen, Portugal, Sloveni , Slowakije, Spanje, Tsjechi , IJsland, Zweden en Zwitserland.

6 Alho ewel Kroati geen Schengenland is, is een Schengenverklaring voor dit land ook geldig. Tips voor het reizen met medicijnen Neem de medic ijnen mee in de originele verpakking van de apotheek. Daarnaast kunt u in de apotheek een medicijnpaspoort aanvragen. Dit is handig voor als u uw medicijnen verliest of wanneer u een dokter bezoek t in het buitenland. Naast het medicijnpaspoort heeft u altijd een verklaring nodig voor middelen die o nder de O piumwet vallen. Reizen binnen het Schengengebied De bijgevoegde verklaring is nodig om binnen het Schengengebied te reizen met medic ijnen die o nder de O piumwet vallen. De verklaring bestaat uit deel A t/m D. Uw dokter vult onderdeel A en C in. Onderdeel B moet u z elf invullen en onderdeel D vult het CAK in. Als de verklaring is ingevuld en ondertekend door uw dokter stuurt u de verklaring o p per post naar het CAK. H et CAK controle ert het formulier op echtheid en volledigheid.

7 Als alles in orde is waarmerkt en legaliseert het CAK het formulier en stuurt het aan u terug. De aanvraag stuurt u naar: CAK Postbus 84015 2508 AA Den Haag - Tip: U kunt de verklaring oo k inscannen en o nline via de website van het CAK insturen ( ) - Let op! het CAK neemt alleen volledig ingevulde documenten in behandeling. Houd rekening met een verwerkingstijd van 2 weken. Kijk voor meer informatie over reizen met middelen die onder de Opiumwet vallen op de website van het CAK.