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1 ESTADO LIBRE ASOCIADODE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE SALUDPROGRAMA MEDICAIDMA-9 REV. 11/15A: programa medicaid de PUERTO rico , sus afiliadas, unidades y cualquier entidad natural o jur dicacon inter s, declare que:Yo,Favor de escribir su nombre completo (nombre,inicial, apellidos) en letra de moldesolicitante y/o beneficiario del programa de medicaid de PUERTO RicoCertifico que toda la informaci n ofrecida al programa medicaid de PUERTO rico para la obtenci ndel Plan de salud delGobierno es correcta. Entiendo que ofrecer informaci n falsa con elprop sito de obtener los beneficios que otorga el programa medicaid de PUERTO rico constituye unacto ilegal y fraudulento que conlleva la obligaci n de restituir todos los fondosfederales y estatalesque se hayan desembolsado a mi favor.
2 Adem s, conlleva la imposici n de multas administrativas yotras penalidades que pudieran ser impuestas por los Tribunales de PUERTO rico . Y para que as conste firmo el presente documento en eld a de DEL SOLICITANTE Y/O BENEFICIARION M. DE SEGURO SOCIALFECHAN M. DE UNIDAD FAMILIARNOMBRE DEL CERTIFICADORFIRMA DEL CERTIFICADOR