Manejo actual de las intoxicaciones agudas por …

1 431art culo de revisi nManejo actual de las intoxicaciones agudas por inhibidores de la colinesterasa : conceptos err neos y necesidad de gu as peruanas actualizadasCurrent treatment of cholinesterase inhibitors poisoning: misconceptions and need for updated Peruvian guidelinesManuel Andr Vir Loza1,2,a1 Servicio de Pediatr a. Hospital Nacional Daniel Alcides Carri n del Callao, Per .2 Asociaci n para el Desarrollo de la Investigaci n Estudiantil en Ciencias de la Salud (ADIECS-UNMSM), Lima, Per .a M dico Residente de Pediatr el mundo existen millones de casos de intoxicaciones por inhibidores de la colinesterasa y miles de muertes por estas sustancias. Nuestro pa s no es escenario diferente. Actualmente se sigue estudiando cu les son los reg menes m s tiles y se debate algunas medidas de Manejo hasta ahora muy utilizadas.

2 La tendencia actual apunta a un tratamiento agresivo en vista que son muy raros los casos de eventos adversos severos que ponen en riesgo la vida producto del uso de f rmacos como la atropina. En el Per no hay investigaci n activa al respecto y solo se cuenta con una gu a de Manejo de intoxicaciones por organofosforados y carbamatos en ni os elaborada por el Ministerio de Salud en el a o 2005. Urge actualizar esta gu a, ya que contiene conceptos que han cambiado en algunos casos de forma radical. El prop sito de esta revisi n es exponer brevemente la informaci n actualizada m s relevante sobre el Manejo de estas intoxicaciones y finalmente sugerir recomendaciones para hacer modificaciones en la gu a mencionada y a su vez hacer un llamado a las autoridades del Ministerio de Salud peruano para el desarrollo de una gu a en clave.

3 Compuestos Organofosforados; Carbamatos; colinesterasa ; Envenenamiento por Organofosforados; Atropina; Compuestos de Pralidoxima; of cases of cholinesterase inhibitors poisonings occur in the world and thousands of deaths by these substances are reported. Our country is not different scenario. The most useful treatment regimen is currently under research and some extensively used measures are on debate. The current trend is aggressive treatment as severe life-threatening adverse effects by drugs like atropine are very rare. In Peru there is no active research on this issue and only an organophosphate and carbamate poisoning in children treatment guide by the Ministry of Health in 2005 is available.

4 It is urgent to update these guidelines, since they contain concepts that in some cases have radically changed due to current knowledge. The aim of this review is to briefly expose the most relevant updated information on treatment of these poisonings, to suggest evaluation of the mentioned guidelines, and to call attention of the Peruvian Ministry of Health authorities to develop guidelines for Organophosphorus Compounds; Carbamates; Cholinesterase; Organophophorus Poisoning; Atropine; Pralidoxime Compounds; Pesticides. An Fac med. 2015;76(4):431-7 / NLos inhibidores de la acetilcolinestera-sa act an principalmente bloqueando la degradaci n de la acetilcolina (1,2). Entre estos inhibidores se incluye a los organofosforados, los carbamatos y los agentes nerviosos, utilizados estos lti-mos con fines b licos (1).

5 A nivel mundial aproximadamen-te 3 millones de envenenamientos y 200 000 muertes por organofosforados son causados por pesticidas (3). Lamen-tablemente en el Per no se han hecho gu as oficiales con aval del Ministerio de Salud (MINSA) sobre intoxicacio-nes por organofosforados y carbama-tos en adultos (4). Por otro lado, la gu a pedi trica del MINSA para el Manejo de estas intoxicaciones est muy des-actualizada, ya que es del a o 2005 (5). Adem s, la mencionada gu a contiene algunos conceptos y recomendaciones err neas (ej.: recomendaci n de indu-cir la emesis) que pueden dar lugar a desenlaces fatales de ser aplicadas tal y como son descritas. Las principales mo-432An Fac med.

6 2015;76(4):431-7dificaciones a realizar por el MINSA se encuentran en la secci n 6 de la pre-sente revisi n, y las referencias sobre el motivo de estas correcciones son pre-sentadas a lo largo de la revisi n. En vista de la importancia de estas intoxi-caciones desde el punto de vista epi-demiol gico y cl nico es necesario en nuestro medio revisar la informaci n actual y hacer un llamado al Ministerio de Salud para elaborar una nueva gu a oficial actualizada. 1. V as de exposici n y velocidad de aparici n del cuadro la v a inhalada constituye la v a de ex-posici n m s veloz (segundos a minu-tos). La v a oral (ingesti n accidental o premeditada del t xico) produce efectos usualmente entre los 30 a 90 minutos.

7 La v a d rmica es la m s len-ta, generando manifestaciones hasta aproximadamente 18 horas despu s. Cabe resaltar que cuando se trata de agentes nerviosos (ej.: gas sar n), dosis muy altas pueden producir efectos en minutos sin importar la v a de exposi-ci n (6).2. Manifestaciones cl S ndromes cl nicosa. Toxidromo colin rgico (2) (par lisis post intoxicaci n con inhibidores de la acetilcolinesterasa tipo I (7))Hallazgos debidos a la s ntesis exce-siva de acetilcolina (2).b. S ndrome intermedio (2) (par lisis postintoxicaci n con inhibidores de la acetilcolinesterasa tipo II (7))Se define como un cuadro neuro-muscular retardado que puede ir des-de 24 hasta 96 horas (2,7-12) luego de un envenenamiento severo.

8 Ocurre en aproximadamente 40% de los casos (2). Existen dos etiolog as posibles; la pri-mera consiste en la inhibici n misma de la acetilcolinesterasa; la segunda, se-g n otros autores, se relaciona con una terapia sub ptima (7) y una inhibici n sostenida de la enzima que b sicamente se da en el caso del uso inadecuado de oximas (8). Se caracteriza por la ausen-cia de s ntomas muscar nicos pero con inhibici n continua severa de la acetil- colinesterasa (12), lo cual se expresa en signos como debilidad a la flexi n del cuello, reflejos tendinosos profundos disminuidos, anormalidades de nervios craneales, debilidad muscular proxi-mal e insuficiencia respiratoria (9-11).

9 Generalmente se resuelve de forma es-pont nea en 1 a 2 semanas (2). No hay otra terapia que no sea los cuidados de soporte (8). Puede requerir ventilaci n mec nica (7). La exposici n a un orga-nofosforado altamente soluble en l pi-dos constituye un factor de riesgo y ra-ramente ha sido descrito luego de una intoxicaci n por carbamatos (13).c. Neuropat a retardada inducida por organofosforado (2) (par lisis postin-toxicaci n con inhibidores de la acetil- colinesterasa tipo III (7))T picamente producto de la inges-ti n de unos pocos organofosforados espec ficos como el clorpirifos y rara-mente asociada a carbamatos (13). Pue-de iniciarse entre 1 a 6 semanas (7,13,14) luego de la recuperaci n de un toxidro-mo agudo.

10 Los casos leves presentan recuperaci n completa (2) que puede tomar hasta 12 meses (7), pero los seve-ros pueden terminar en discapacidad permanente (2,14,15). Existen parestesias seguidas por polineuropat a motora sim trica caracterizada por debilidad fl cida en las extremidades inferiores, la cual asciende hasta involucrar las extremidades superiores. Los trastor-nos sensoriales generalmente son leves. Afecta principalmente los m sculos distales, pero si es severa tambi n a los proximales e incluso puede produ-cirse un s ndrome de neurona motora superior con espasticidad en las extre-midades inferiores, que termine en una discapacidad permanente (13).