Manejo de los sistemas de drenaje pleural - SciELO

1 131 ART CULO DE REVISI NM dico cirujano de t rax, Fundaci n Valle del Lili, Cali, ColombiaManejo de los sistemas de drenaje pleuralMauricio Vel squez Fecha de recibido: 27 de enero de 2015 Fecha de aprobaci n: 13 de marzo de 2015 Rev Colomb Cir. 2015;30:131-38 Citar como: Vel squez M. Manejo de los sistemas de drenaje pleural , Colombia. Rev Colomb Cir. 2015;30 objetivo de los sistemas de drenaje pleural es la evacuaci n del contenido pat geno del espacio pleural . Hasta hace poco, solo se conoc an y utilizaban los frascos de vidrio; sin embargo, los sistemas comerciales actuales han inundado la pr ctica quir rgica por lo que son frecuentes los errores en el Manejo de estos sistemas , en su mayor a por desconocimiento no solo de la fisiolog a del espacio pleural sino tambi n del funcionamiento de dichos sistemas .

2 El objetivo de esta revisi n es demostrar de una forma did ctica y pr ctica el funcionamiento de los sistemas de drenaje pleural y contribuir en mejorar la seguridad de la pr ctica de la cirug a. Palabras clave: sistemas de drenaje pleural , tubos de t nEl objetivo de los sistemas de drenaje pleural es evacuar del espacio pleural o del mediastino, l quido, aire y elementos s lidos (dep sitos fibrinoides o co gulos) que se han acumulado all como consecuencia de trauma, cirug a o alguna sistema de drenaje pleural no es solamente un frasco recolector de l quido, sino que abarca todo el sistema de drenaje , es decir, el tubo o cat ter de drenaje (conocidos como tubos de t rax), los tubos conectores (mangueras conectoras) y el sistema recolector, cono-cidos como frascos, botellas o, comercialmente, como Pleur-Evac.

3 Hasta hace pocos a os, solamente se utilizaba el sistema con frascos de vidrio y el sistema de v lvula de direcci n nica (v lvula de Heimlich), y pocas personas conoc an el sistema de tres frascos para agregar succi n. Sin embargo, r pidamente, la distribuci n de los nuevos sistemas comerciales de drenaje tor cico ha hecho que su Manejo abrume a la mayor a de los que atienden a los pacientes que los requieren y los errores de Manejo son cosa diaria, por la cual los cirujanos de t rax reciben interconsultas con objetivo de esta revisi n es mostrar, de la ma-nera m s did ctica posible, la anatom a y fisiolog a del espacio pleural , y los principios f sicos que rigen los sistemas de drenaje pleural , para lograr un cono-cimiento profundo de los mismos, entender los pro-blemas que se pueden presentar, facilitar su Manejo y poder mejorar la atenci n de los pacientes.

4 Partiendo de los sistemas m s simples y que todav a se usan en algunos sitios, veremos su evoluci n hasta llegar a los m s complejos y nuevos, esperando que con esto se pueda contribuir a una atenci n m s segura del paciente quir Se le atribuye a Hip crates el haber sido el primero en describir el drenaje del espacio pleural , utilizando Palabras clave: cavidad pleural ; enfermedades pleurales; derrame pleural ; toracostom squez MRev Colomb Cir. 2015;30:131-38132tubos met licos y cauterios a trav s de una incisi n, para manejar los empiemas 1-3. Posteriormente, los procedimientos usuales consis-t an en la resecci n de una o varias costillas y el drenaje abierto del espacio pleural comprometido. Alrededor de 1870, en Inglaterra se inici el concepto de drenajes cerrados.

5 En 1875, Playfair describi el drenaje de un empiema con un sistema conectado a una trampa de agua y, en 1891, Gotthard B lau, m dico alem n, describi un m todo que a ad a un sistema de sif n, el cual ayudaba a mantener el pulm n expandido al generar una presi n m s baja en el espacio pleural . La importancia de este cambio no se reconoci sino hasta 1918, cuando el ej rcito de los Estados Unidos report una disminuci n de la mortalidad por derrame pleural de 30 % a 3 %, al cambiar el sistema abierto por uno cerrado; esto convirti en obligatorio el drenaje de los derrames mediante un tubo de t rax conectado a una trampa de agua 1-3. En 1922, Lilienthal convirti en rutina el drenaje pleural despu s de la cirug a tor cica y, en 1952, Howe describi el sistema de drenaje con tres frascos que le a ad an succi n, con lo cual se sent la base de los sis-temas comerciales disponibles en la actualidad 1.

6 Fisiolog a del espacio pleuralLa pleura es una capa muy fina y delgada de tejido mesotelial, con dos porciones principales: una parietal, que recubre la superficie interna de las costillas, el diafragma y el mediastino; y una visceral, en ntima relaci n con el tejido pulmonar. Entre las dos pleuras se encuentra el denominado espacio pleural , el cual es un espacio virtual ocupado por alrededor de 5 a 15 ml de un ultrafiltrado plasm tico en cada lado y que funciona como lubricante para los movimientos pulmonares 4. Durante un ciclo respiratorio normal, las fuerzas de retracci n el stica del pulm n que tienden a colapsarlo y los movimientos de la pared del t rax que tienden a ensancharla, generan una presi n intrapleural que var a de -8 cm de agua, durante la inspiraci n, a -2 cm de agua, durante la espiraci n (figura 1) 2,5.

7 Con la acumulaci n de agua, aire, sangre u otros l quidos en el espacio pleural , se pierde la presi n negativa y el pulm n tiende a colapsarse, lo que conlleva hipoventilaci n alveolar e hipoxia; eventualmente, esta presi n intrapleural puede incrementarse y provocar un A. Capacidad funcional residualB: Inspiraci nC: Espiraci nPB = 760 mm HgDP = 0P = 760 mm HgP = 750mm Hg DP = -10PB = 760 mm HgPB = 760 mm HgDP = +10 Figura 1. (a) Con el pulm n en capacidad residual funcional, la presi n alveolar es igual a la presi n barom trica, por lo cual la diferencia de presiones o presi n intrapleural es igual a 0; (B) sin embargo, al inicio de la inspiraci n la presi n alveolar desciende por la contracci n del diafragma y el ensanchamiento de la pared tor cica, lo que hace negativa la presi n intrapleural; y (C) durante la espiraci n, el retroceso el stico del pulm n aumenta la presi n alveolar por encima de la barom trica, lo cual torna positiva la presi n del mediastino hacia el lado contrario, lo cual compromete a n m s la ventilaci n y llega, inclusive, a disminuir el retorno venoso 2.

8 El prop sito del drenaje pleural , entonces, no es solamente la evacuaci n del material acumulado, sino la restauraci n de las presiones pleurales y de la fisiolog a respiratoria normal 2. IndicacionesEn la tabla 1 se muestran las principales indicaciones para la inserci n de drenajes tor bien no existen contraindicaciones absolutas para la colocaci n de un drenaje pleural , s se recomienda tener mucho cuidado cuando: hay trastornos de la coagulaci n o anticoagulaci n con medicamentos; existe una cirug a tor cica previa, por una mayor probabilidad de adherencias; hay una imagen de bula gigante, pues podr a ponerse accidentalmente el tubo dentro de la bula y producirse una f stula broncopleural; hay obstrucci n bronquial de cualquier etiolog a; se sospecha obstrucci n sistemas de drenaje pleuralRev Colomb Cir.

9 2015;30:131-38133bronquial de cualquier etiolog a; no se conoce bien o no se tiene pr ctica en la t cnica de inserci teres de drenajeLos tubos de t rax han tenido su propia evoluci n, em-pezando con los descritos por Playfair, fabricados con caucho de goma de la India, seguidos de los de caucho rojo utilizados desde 1920, hasta los dise ados y fabri-cados en pl stico por Sherwood Medical e introducidos en 1961 1. Alrededor de 1970, los tubos de t rax se fabricaban con di metros de 6F a 40F; sin embargo, la industria pronto not que los calibres m s utilizados eran 28F, 32F y 36F, por lo cual se suspendi la fabricaci n de los otros calibres de poco uso 1. En la actualidad, hay amplia variaci n en el dise o y el material de los tubos de drenaje .

10 Se consiguen de pl stico (generalmente pedi tricos), de polietileno, de cloruro de polivinilo, de elast mero de silicona o de silicona. Pueden ser rectos, con un ngulo recto para drenar la base del t rax, con trocar interno para facilitar la inserci n, con m ltiples agujeros, estriados para drenaje por capilaridad, con la punta biselada para faci-litar la inserci n y, finalmente, pueden tener o no tener una l nea radioopaca para facilitar su identificaci n en las radiograf as de t rax 1. La Revista Colombiana de Cirug a public un extenso y muy buen art culo sobre la t cnica de inserci n y las complicaciones de los tubos de t rax, por lo cual no se tratan estos aspectos en la presente revisi n 6. Tubos conectoresLos mejores tubos conectores son aquellos fabricados con pl stico o l tex, con una terminaci n en forma de embudo escalonado que evita que se desacople del sistema recolector y el tubo de t rax.