Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad …

1 Dres. Pedro Grille, Gonzalo Costa, Alberto Biestro, Sa l WajskopfRevista M dica del Uruguay50 Rev Med Urug 2007; 23: 50-55 PAUTASM anejo del drenaje ventricular externo en launidad de cuidados intensivos. Gu a pr cticaDres. Pedro Grille*, Gonzalo Costa , Alberto Biestro ,Sa l Wajskopf C tedras de Medicina Intensiva y Neurocirug a. Hospital de Cl de Medicina. Universidad de la Rep blica. Montevideo, Uruguay* M dico Asistente de la C tedra de Medicina Intensiva de la Facul-tad de Medicina. Hospital de Cl nicas. Universidad de la Rep blica. M dico Asistente de la C tedra de Neurocirug a de la Facultad deMedicina. Hospital de Cl nicas. Universidad de la Rep blica. Profesor Agregado de la C tedra de Medicina Intensiva de la Fa-cultad de Medicina. Hospital de Cl nicas.

2 Universidad de la Rep bli-ca. Profesor Director de la C tedra de Neurocirug a de la Facultad deMedicina. Hospital de Cl nicas. Universidad de la Rep : Dr. Pedro GrilleAvenida Italia 7035. CP 11500. Montevideo, electr nico: 15/9 : 27/11 nLos cat teres intracraneanos, especialmente las ventricu-lostom as o drenajes ventriculares externos, constituyenuna herramienta diagn stica y terap utica muy importan-te en los pacientes neuroinjuriados debido a que permitenla monitorizaci n de la presi n intracraneana (PIC), sien-do al mismo tiempo una opci n terap utica en casos dehipertensi n intracraneana (HIC), hidrocefalias y hemo-rragias intraventriculares, al permitir el drenaje del l quidocefalorraqu deo (LCR).Su utilizaci n, sin embargo, conlleva un aumento con-ResumenLa utilizaci n de cat teres intracraneanos, fundamentalmente los drenajes ventricularesexternos, es una pr ctica de relativa frecuencia en el Manejo de pacientes con neuroinjuriagrave en las unidades de cuidados intensivos.

3 Debido a que se asocian con un aumentosignificativo del riesgo de infecciones del sistema nervioso central (SNC)posneuroquir rgicas, es necesario estandarizar su Manejo para lograr mejores resultados. Seconsensuaron pautas de Manejo de estos dispositivos mediante revisi n de la bibliograf a ydiscusi n entre las c tedras de Medicina Intensiva y Neurocirug a de la Facultad deMedicina. Se establecieron las indicaciones y t cnica para su inserci n, la descripci ndetallada del sistema de derivaci n y drenaje de l quido cefalorraqu deo, as como el manejodel mismo contemplando las eventuales complicaciones. Se determinaron, tambi n, loscriterios diagn sticos de infecciones del SNC posneuroquir rgicas m s relevantes, comomeningitis y clave: drenaje - m CULOS DE TERAPIA 23 N 1 Marzo 2007 Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos.

4 Gu a pr ctica51siderable del riesgo de infecciones del sistema nerviosocentral (SNC), tales como meningitis y ventriculitis. Lastasas de estas infecciones var an seg n los diferentes au-tores, llegando hasta 22% en algunas series(1,2). Existenvarios factores de riesgo asociados a dichas infeccionescomo: a) factores intr nsecos del hu sped (inmunodepre-si n por la cirug a o enfermedad de base); b) factores vin-culados a los procedimientos neuroquir rgicos propia-mente dichos, dentro de los cuales se encuentran los pro-pios cat teres intracraneanos (por ejemplo, lugar de em-plazamiento, tiempo de permanencia, f stula de LCR aso-ciada, tipo de cirug a, etc tera)(3-5). Estas infecciones delSNC determinan un aumento de la mortalidad entre 10% y20%, as como un importante incremento de la morbilidadde los pacientes con neuroinjuria, lo que incide en la pro-longaci n de su estad a e indiscutiblemente en elevar so-bremanera los costos objetivo principal de estas gu as consiste en la crea-ci n de pautas que optimicen y uniformicen el manejocl nico de este tipo de dispositivos por parte del personalde salud involucrado, a efectos de lograr disminuir la inci-dencia de infecciones del SNC vinculadas a dichos proce-dimientos(6-8).

5 Material y m todoNo hay evidencia cient fica clase I que avale pautas demanejo con estos dispositivos. Toda la evidencia dispo-nible corresponde a reporte de casos y a la opini n deexpertos (clase III). El tema fue revisado utilizando b s-quedas en las bases bibliogr ficas PubMed, Scopus yCochrane. Se incluyeron y analizaron citas correspondien-tes a pautados o propuestas de pautado de otras institu-ciones extranjeras. Se cotej la informaci n obtenida conla experiencia personal de los autores. Finalmente seconsensuaron las pautas siguientes mediante reunionesde discusi n entre los autores, integrantes de las c tedrasde Medicina Intensiva y de Neurocirug a de la Facultadde Medicina de la Universidad de la Rep fundamentalmente tres:1. Monitorizaci n de la drenaje de LCR para el tratamiento de HIC o hidro-cefalia, o Administraci n intratecal de f rmacos (antibi ticos,fibrinol ticos, etc tera), como medidas terap uticas espe-c n del cat ter- Se realizar en block quir rgico (aunque hay experienciaen otros centros en su emplazamiento al pie de la cama delenfermo, no se aconseja como rutina).

6 - En condiciones de asepsia Por m dico neurocirujano experiente que condicionela menor duraci n del acto quir rgico y buen control he-most tico, puesto que ambos (duraci n y sangrado) faci-litan la infecci T cnica:1. Lavar la cabeza, cuello y t rax con soluci n de clor-hexidina en la noche previa y repetir previamente Administrar antibi ticos profil cticos antes de llevaral paciente al block quir rgico de acuerdo con el es-quema establecido (ver m s adelante).3. Cortar el pelo del cuadrante en el que se va a emplazarel drenaje con m quina el ctrica. (No rasurar con hojade afeitar a fin de no lesionar la piel)4. La asepsia del rea operatoria se har con soluci n declorhexidina, lavando una amplia zona con compresasest riles y dejando actuar la misma por lo menos tresminutos. Nuevo lavado y enjuagado con suero fisio-l gico est Aplicaci n de campos autoadhesivos en toda el Se har n incisiones curvas a fin de que ni el orificio delcr neo ni el cat ter queden bajo la misma incisi De no ser posible la canalizaci n del ventr culo en laforma convencional, podr utilizarse la gu a Ghajar(9).

7 8. El cat ter utilizado es el de descubierta venosa N 2,de conector proximal azul, el cual tiene una longitud de80 a 100 cm, 2 mm de luz interna y 3 mm de di metroexterno, y punta roma con orificios Especial nfasis debe darse a la tunelizaci n subcut -nea del cat ter, pues podr a ser uno de los determinan-tes principales de una menor incidencia de infecci n,al tiempo que permitir a conservar el cat ter un mayortiempo en su lugar. Se debe hacer lo m s lejana posiblea la entrada en el cr neo, preferiblemente con la salidapor debajo de la clav cula(10).10. La contraabertura por donde emerge el cat ter en lacara anterior del t rax debe ser lo m s peque a posibley debe ser cerrada con puntos a ambos lados del cat -ter11. Otro aspecto esencial que tambi n podr a incidir enuna menor tasa de infecciones son las caracter sticasespeciales que debe tener el sistema de recolecci n alcual se conectar el cat ter una vez culminado el pro-cedimiento (ver m s adelante).

8 Antibi ticos profil cticosPueden diferenciarse dos situaciones:1. A todos los pacientes se les realizar cefradina, nicadosis de 2 g, en el preoperatorio Pedro Grille, Gonzalo Costa, Alberto Biestro, Sa l WajskopfRevista M dica del Uruguay522. A los pacientes que est n en unidades de cuidadosintensivos (UCI), se realizar en preoperatorio inme-diato: meropenem 2 g intravenoso y vancomicina 1 gintravenosa, en dosis n del sistemaI) Cat ter intraventricular:Presenta dos componentes: el cat ter intraventricularlargo tunelizado, ya descripto, y el sistema de recolecci nde l quido (figura 1).El sistema de recolecci n de l quido debe reunir cuatrocaracter sticas esenciales:a) sistema cerrado, herm tico, con gotero y recept culono colapsable;b) toma de aire, con filtro antibacteriano;c) v lvula antirreflujo en la l nea prerecept culo;d) tapones de goma, incluidos en peque as colateralesde la l nea de conexi sistema de recolecci n se compone a su vez dedos partes: la l nea intermedia de conexi n y el colectorpropiamente ) L nea intermedia (figura 1, derecha)Presenta caracter sticas dirigidas a disminuir la infecci con:1.

9 Llave de tres v as para conexi n con transductor depresi n a efectos de eventual monitorizaci n de Prolongaciones laterales de la l nea con tap n degoma para infusi n y extracci n de LCR, reduci ndose as al m nimo la presencia y manipulaci n de llaves de tresv as en el V lvula antirreflujo Clips pl sticos incorporados en la l nea para cie-rre transitorio de la ) Bolsa colectora (figura 1, izquierda)1. Con minicolector proximal de material no colapsable(para evitar sifonaje), graduado y con llave de Toma de aire con filtros ) Cat ter subdural o cisternalEs una variante del cat ter intracraneano que es utilizadoen los pacientes operados como monitor de PIC, pudien-do en algunos casos permitir la extracci n de l quidosubdural o cisternal. En general, estos cat teres son muyinconstantes e impredecibles en su capacidad de drenarLCR y no son confiables en la mayor a de los casos paramanejar una se utilice solamente para medici n de PIC,Figura 1.

10 Sistema de recolecci n de l quido. Presentados componentes: izquierda, colector propiamentedicho; derecha, l nea intermedia de conexi npuede utilizarse un cat ter convencional, que idealmentepodr tunelizarse lo m ximo posible y salir de la piel lo m salejado posible de la incisi n quir rgica. Cuando se tratede un cat ter que servir , adem s, para extracci n de LCR(ejemplo, cat ter cisternal), deber instalarse el mismo sis-tema descripto para la derivaci n externa. Dado el altoriesgo de infecci n del SNC asociado a su uso, no deber dejarse m s de cinco d n del sistema Importante: se deber manipular el sistema lo menosposible para evitar el aumento del riesgo de infeccionesvinculadas a l. Es fundamental extremar las condiciones de asepsiadel personal previo a su manipulaci n, las que incluyen:lavado de manos, alcohol-gel en manos y guantes est riles.