Manejo estomatológico en pacientes con insuficiencia renal ...

1 Facultad de Odontolog aVol. 13, N m. 3 Septiembre 2009pp 171-176 Revista Odontol gica MexicanaCASO CL insuficiencia renal es la incapacidad de los ri ones para ex-cretar los productos de desecho del organismo, concentrar laorina y conservar los electr litos, manifest ndose cl nicamenteanemia, adinamia, fatiga, disnea, anorexia, trastornos nutriciona-les, anormalidades del metabolismo y homeostasis. Dentro delas manifestaciones bucales encontramos disgeusia, cacogeu-sia, halitosis, sialorrea, estomatitis ur mica, candidosis, hipopla-sia del esmalte (leve-severa) e incidencia baja de caries. Casocl nico. Femenino de 14 a os con diagn stico de insuficienciarenal cr nica terminal en protocolo para trasplante renal queasiste al Hospital Infantil de M xico Federico G mez (HIMFG).

2 Previa interconsulta con el Servicio de Nefrolog a se decidi re-habilitaci n bucal y se estableci plan preventivo riguroso, conselladores de fosetas y fisuras, t cnica de cepillado, aplicaci nt pica de fl or, revisiones peri dicas cada 3 meses. La partici-paci n del Odontopediatra en la preparaci n de pacientes some-tidos a di lisis y hemodi lisis es de suma trascendencia ya quees necesario mantenerlos libres de focos Insufficiency is the incapability of the kidneys to excretethe products of waste of the organism, to concentrate urine andto preserve the electrolytes. The symptoms clinically presentedare anemia, adynamia, fatigue, shortness of breath, anorexia,nutritional disorders, abnormalities of the metabolism, and of thehomeostasis. Oral manifestations of renal insufficiency are dys-geusia, cacogeusia, halitosis, sialorrhea, candidiasis, enamel hy-poplasia and low caries rate.

3 A case of a 14-year-old female pa-tient with diagnosis of renal chronic terminal insufficiency inprotocol for renal transplant treated at the Hospital Infantil deM xico Federico G mez (HIMFG) is presented. Previous con-sultations with the Department of Nefrology, it was decided toproceed with complete oral rehabilitation and also a strict preven-tive plan was initiated, including pit and fissure sealing, tooth-brush technique, topical dental fluoride and checkups every 3months. The participation of the Pediatric Dentistry in preparingpatients submitted to dialysis and hemodialysis is very clave: insuficiencia renal cr nica, odontolog a, rehabilitaci n bucal, prevenci words: renal chronic insufficiency, odontology, oral rehabilitation, estomatol gico en pacientes con insuficienciarenal cr nica: Presentaci n de casoGisela Beatriz Alberto,* Roc o E Zayas Carranza, Rodolfo Fragoso R os,IIVicente Cuair n Ruid az, Alejandra Hern ndez Roque** Alumna de la Especialidad de Estomatolog a Pedi trica.

4 M dico adscrito del Servicio de Estomatolog a Pedi del Servicio de Estomatolog a Pedi trica. Jefe del Departamento de Estomatolog a.** M dico adscrito del Servicio de Psicolog Infantil de M xico Federico G NLa insuficiencia renal se define como la incapaci-dad de los ri ones para excretar los productos de de-secho del organismo, concentrar la orina y conservarlos electr litos. Se clasifica en: aguda y cr nica. Lainsuficiencia renal cr nica (IRC) se define como unap rdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glo-merular. Generalmente cursa asintom tica, hasta queel filtrado glomerular desciende por debajo de 10 Se desarrolla en 3 etapas: 1) Disminuci n de lareserva renal , las nefronas se destruyen hasta un75%, 2) insuficiencia renal se produce un aumento enlos niveles de desechos nitrogenados y creatinina y 3)IRCT se presenta s ndrome ur a: en ni os menores de 5 a os la causa prin-cipal son factores anat micos como hipoplasia, displa-sia, obstrucci n y malformaciones, en ni os mayores de5 a os suele presentarse por enfermedades glomerula-res adquiridas, por ejemplo, la glomerulonefritis y el s n-drome ur mico hemol tico, adem s puede deberse atrastornos hereditarios, como el s ndrome de Alport, en-fermedad qu stica.

5 Tambi n encontramos otros factorescomo infecciones recurrentes, medicamentos, nefropat adiab tica, neuropat as vasculares, hipertensi n y Esto implica mecanismos iniciadores espec fi-cos de la causa, as como una serie de mecanismosprogresivos que son una consecuencia com n del decre-mento de la masa renal , es decir, cualquiera que sea laetiolog a, la reducci n de la masa renal causa hipertrofiaArtemisamedigraphicen l neaAlberto GB y cols. Manejo estomatol gico en pacientes con insuficiencia renal cr y funcional de las nefronas supervivientes,esta hipertrofia compensadora es mediada por mol cu-las vasoactivas, citocinas, factores de crecimiento y sedebe inicialmente a hiperfiltraci n adaptativa mediadapor aumento de la presi n y el flujo capilares Con el tiempo, estas adaptaciones a corto plazo serevelan desfavorables, ya que predisponen a la esclero-sis de la poblaci n residual de nefronas viables, el au-mento de la actividad intrarrenal del eje renina-angioten-sina parece contribuir tanto a la hiperfiltraci n adaptativainicial, como a las posteriores hipertrofia y El proceso fisiopatol gico antes descritodura m s de tres meses.

6 Epidemiolog a: se presentacon mayor frecuencia en la raza negra, siendo m s co-m n en hombres que mujeres en una relaci n 3:1 y tienepredisposici n En la IRC se presenta anemia,adinamia, fatiga, disnea, anorexia, trastornos del estadonutricional, anormalidades del metabolismo y de la ho-meostasia, enfermedad sea, disminuci n de la vitaminaD e hiperglicemia, tambi n se ven afectados el sistemaRespiratorio: por la eliminaci n de urea a trav s de v asrespiratorias con aliento urinoso y amoniacal, neumonitisur mica: edema y congesti n pulmonar, debido a hiper-volemia e insuficiencia cardiaca Cardiovas-cular: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensi n ar-terial por hipervolemia, los desechos nitrogenados seacumulan, forman exudado fibrinoso en el pericardio, loque produce Linfohem tico: se reducen a lamitad la vida de los eritrocitos, as como su producci nprovocando anemia severa y palidez de : volumen de orina normal o aumentado, densi-dad igual que la del plasma o m s baja, por la incapaci-dad de concentraci n de orina por da o tubular ocasionaorina con espuma color oscura, coloraci n de piel marr n Nervioso: encefalopat a ur mica, laacumulaci n de elementos nitrogenados producen in-toxicaci n del sistema nervioso, nerviosismo, cefalea,disminuci n de la agudeza visual, confusi n mental,desorientaci n espacial, inconsciencia, convulsiones Digestivo.

7 N usea, v mito, anorexia, debido a laformaci n de amoniaco por bacterias gastrointestinalesa partir de la urea que se excreta por el tubo digestivo, lasecreci n de urea en saliva, predispone a la estomatitisur mica, candidosis, disgeusia, cacogeusia halitosis,ur mica, sialorrea y afecta la flora bucal, favoreciendo laformaci n de sarro, pero disminuyendo el riesgo a ca-ries, palidez de mucosas, adem s la mayor a de los pa-cientes presentan hipoplasias del esmalte generalizadasde leves a severas. El diagn stico se lleva a cabo porhistoria cl nica, pruebas de funci n renal , biopsia, sono-graf a Doppler, mediciones plasm ticas de urea y creati-nina, entre otros tratamientos. Una vez que la funci n delos ri ones ha ca do por debajo del 10%, es necesarioiniciar tratamiento sustitutivo de la funci n renal , comen-zando por restricci n de prote nas, sodio, potasio, con-trolar la anemia con la administraci n de eritropoyetina yde la hipertensi n arterial.

8 Di lisis peritoneal en el cualse infunde una soluci n hipert nica, aproximadamente 2litros y debido a que el peritoneo es muy vascularizado,el paso continuo de sangre por sus paredes permite quepor difusi n se eliminen aquellas sustancias que est nelevadas en sangre como consecuencia de la IRC, porlo que es necesario un acceso vascular donde se im-planta un cat ter cuyo extremo interno se deja dentro dela cavidad peritoneal y el externo sale por fuera de la pa-red del abdomen, se realiza a diario y puede realizarseen Hemodi lisis: T cnica en la que mediante uncircuito extracorp reo pasa la sangre del paciente por unfiltro, con lo que se elimina el agua y las sustancias rete-nidas y se regula el equilibrio acido-b sico, para ello, lasangre del paciente, mediante una bomba, circula a tra-v s de un circuito extracorp reo que tiene colocado unfiltro llamado dializador, volviendo nuevamente al Se necesita un flujo de sangre (300-400 mL/min)adem s es necesario un acceso vascular, se puedeconseguir mediante la inserci n de un cat ter en unavena de gran calibre (vena femoral, yugular) ste permitesu punci n en cada sesi n de hemodi lisis.

9 El tiempo decada sesi n es de 4 horas, consigui ndose una depura-ci n adecuada de sustancias y una p rdida del l quidoacumulado, durante la sesi n, el paciente es hepariniza-do para impedir que la sangre se coagule en el sistemaextracorp reo. Cada sesi n se realiza tres veces por Trasplante renal humano suele ser el tratamientom s apropiado de la insuficiencia renal cr nica avanzadapuede ser de donador vivo relacionado o donador cada-v rico, despu s del trasplante el paciente recibir trata-miento inmunosupresor que suprime todas las respues-tas inmunitarias, incluidas las dirigidas contra bacterias,hongos e incluso tumores malignos para evitar el recha-zo del Se emplean medicamentos como laazatioprina a 2 mg/kg/d a, la ciclosporina o gluco-corticoides (Prednisona 300 mg). Dichos medicamen-tos inmunosupresores tienen los siguientes efectos se-cundarios: leucopenia, ictericia, anemia, alopecia,alteraci n de la cicatrizaci n, susceptibilidad a las infec-ciones, hiperplasia El objetivo del tratamientoestomatol gico ser restablecer la salud bucal, eliminarposibles fuentes de infecci n, educaci n del pacientepara mantener una adecuada salud bucal y no compro-meter el xito del rgano para valoraci n estomatol gica de pacien-tes con IRCT en protocolo para trasplante renal :A)Valoraci n bucal completa, cl nica, radiogr fica y deriesgo a caries cuya meta es proveer un cuidado espec -fico preventivo o restaurativo seg n las necesidades in-Revista Odontol gica Mexicana 2009.

10 13 (3): del paciente,7 B)Rehabilitaci n bucal si es ne-cesario: 1) Interconsulta con nefrolog a, 2) Profilaxis anti-bi tica en pacientes con puentes arteriovenosos, conec-tores, transd rmicos y postrasplante renal , considerandoajuste de acuerdo a los niveles de depuraci n de creati-nina del paciente, 3) Evitar analg sicos nefrot xicosconsiderando ajuste individualizado, 4) Valorar el riesgoa sangrado en pacientes hemodializados, 5) Vigilar demanera continua la tensi n arterial, 6) Tratamiento radi-cal de infecciones dentales y periodontales, 7) Manejodental lo m s pr ximo a la realizaci n de la infusi n de lasoluci n de di lisis, en pacientes hemodializados reali-zar el tratamiento un d a despu s o en su defecto poste-rior a 4-6 h en el menor n mero de citas posibles, 8)Hospitalizar para Manejo de infecciones graves o reali-zar procedimientos C)