Manejo práctico del paciente con diabetes mellitus …

1 Descargado el: 5-01-2017 ISSN 2221-2434 Revista Finlay229diciembre 2011 | Volumen 1 | Numero 3 Art culos de revisi nManejo pr ctico del paciente con diabetes mellitus en la Atenci nPrimaria de SaludPractical Management of Patients with diabetes mellitus inPrimary Health CareElodia Mar a Rivas Alpizar1 Gisela Zerquera Trujillo1 Caridad Hern ndez Guti rrez2 Belkis Vicente S nchez31 Centro de Atenci n y Educaci n en diabetes , Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba, CP: 551002 Policl nico Universitario rea III, Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba3 Policl nico Universitario rea IV, Cienfuegos, Cienfuegos, CubaC mo citar este art culo:Rivas-Alpizar E, Zerquera-Trujillo G, Hern ndez-Guti rrez C, Vicente-S nchez B. Manejo pr ctico del pacientecon diabetes mellitus en la Atenci n Primaria de Salud. Revista Finlay [revista en Internet]. 2011 [citado2017 Ene 5]; 1(3):[aprox. 22 p.]. Disponible en: diabetes mellitus es una enfermedad de primeraimportancia a nivel de salud p blica en todo elmundo, por ser una de las enfermedades notransmisibles m s frecuentes, y por la severidad ydiversidad de sus complicaciones cr nicas.

2 Serealiza una revisi n actualizada sobre el Manejo delas personas con diabetes mellitus . Incluye definici n,diagn stico y clasificaci n, algoritmo para elpesquisaje de la enfermedad, conducta ante unapersona con diabetes mellitus en la Atenci nPrimaria de Salud, pilares de tratamiento y metas decontrol metab lico. Tiene como objetivo exponerelementos pr cticos para el abordaje del pacientecon diabetes mellitus clave: diabetes mellitus tipo 2,hiperglucemia, estado prediab tico, dieta paradiab ticosAbstractDiabetes mellitus is a disease of major importancefor public health throughout the world. This is mainlycaused by its status as one of the most commonnon-communicable diseases and the severity anddiversity of its chronic complications. An updatedliterary review on the management of patients withdiabetes mellitus was conducted. It includesdefinition, diagnosis and classification, algorithm fordisease s screening, appropriate management of apatient with diabetes mellitus in primary health care,treatment pillars and goals for metabolic review is aimed at exposing practical elementswhen approaching a patient suffering from words: diabetes mellitus , type 2,hyperglycemia, prediabetic state, diabetic dietRecibido: 2011-10-21 10:14:01 Aprobado: 2011-11-07 13:38:27 Correspondencia: Elodia Mar a Rivas Alpizar.

3 Centro de Atenci n y Educaci n en el: 5-01-2017 ISSN 2221-2434 Revista Finlay230diciembre 2011 | Volumen 1 | Numero 3 INTRODUCCI NLa diabetes mellitus (DM) abarca un grupoheterog neo de alteraciones cuya caracter sticacom n reside en los niveles elevados de glucosaen sangre (hiperglucemia). La forma m sfrecuente es la tipo 2, que afecta al 80 % a 90 %de todos los pacientes con DM. La incidencia yprevalencia de la enfermedad ha aumentado enlas d cadas recientes y se espera que esteincremento contin nivel mundial, cada a o 3,2 millones demuertes son atribuidas a la diabetes , lo queequivale a una de cada 20 muertes, 8700muertes cada d a y seis cada minuto; por lomenos una de cada diez se producen en adultosde 35 a 64 a os de edad. Las tres cuartas partesde estas muertes ocurren en personas menoresde 35 a os de edad. Al menos 171 millones depersonas en el mundo tienen diabetes .

4 Esprobable que para el 2030 esta cantidadaumente a m s del doble. En los pa ses en v asde desarrollo el n mero de personas condiabetes aumentar un 150 % en los pr ximos25 a las Am ricas, en el per odo 1994-2000 seprodujo un aumento en la prevalencia de ladiabetes, estimando que para el 2010 laprevalencia en Latinoam rica y el Caribe seincrementar . En la actualidad es de 13 millones,por lo cual la OMS se proyecta en acciones deprevenci n, fundamentalmente, alimentaci nsana y ejercicios; ya que la causa de esteincremento, est dado por el peso excesivo,obesidad, sedentarismo, modo de vida aumento progresivo de pacientes diab ticos, aescala mundial, ha demostrado la necesidad dedesarrollar planes m s efectivos que posibilitengarantizar un mayor nivel de vida a las personasafectadas, teniendo en cuenta el diagn sticopreventivo. Pero se requiere no solo de lavoluntad de las instituciones m dicas, sinotambi n del inter s de los gobiernos y,fundamentalmente, requiere elevar el nivel deinformaci n relacionada con esta enfermedad enla poblaci todo lo anteriormente expuesto se realiz esta revisi n con el objetivo de exponerelementos pr cticos para el Manejo de lapersona con DM en el contexto de la Atenci nPrimaria de Salud (APS).

5 DESARROLLOD efinici nEl t rmino DM describe un desorden metab licomultifactorial que se caracteriza porhiperglucemia cr nica con trastornos en elmetabolismo de los carbohidratos, grasas yprote nas, causada por los defectos en lasecreci n y/o en la acci n de la insulina o diabetes , debido al desequilibrio metab licomantenido, genera a largo plazo complicacionescr nicas como son: la nefropat a diab tica, causam s com n de insuficiencia renal cr nicaterminal; retinopat a diab tica, segunda causa deceguera en el mundo; neuropat a diab tica quepuede provocar lceras, articulaci n de Charcot yser causa de amputaciones en miembrosinferiores. A ello se a ade un mayor riesgo deenfermedad cardiovascular (ECV), principal causade morbilidad y mortalidad entre las personasdiab stico y clasificaci n de la DMLos criterios vigentes para el diagn stico yclasificaci n de la DM, fueron desarrollados porun comit de expertos de la Asociaci nAmericana de diabetes y por el Comit Asesor dela OMS en junio de 1997, y revisados en el clasificaci n se basa fundamentalmente en laetiolog a y caracter sticas fisiopatol Serecomiendan tres formas (Tabla 1):Descargado el.

6 5-01-2017 ISSN 2221-2434 Revista Finlay231diciembre 2011 | Volumen 1 | Numero 3 Estos criterios diagn sticos se aplican para todoslos grupos de gestantes, se considera una diabetesgestacional cuando tiene dos o m s glucemias enayunas iguales o superiores a 5,6 mmol/L (100mg/dl), o una PTGo patol gica seg n los criteriosde la OMS, valor a las 2 horas de una sobrecargade 75 gramos de glucosa igual o superior a 140mg/dl (7,8 mmol/L), en plasma el 2010, la Asociaci n Americana de Diabetesrecomendaba utilizar la hemoglobina glicosiladaen el diagn stico de la DM cuando la A1c 6,5 %.El diagn stico debe ser confirmado repitiendo laA1c, excepto si el sujeto est sintom tico conglucemias mayores de 200 mg/dl (11,1 mmol/l).La prueba A1c, realizada con los equipos yest ndares recomendados por la IFCC y la NGPS,es una prueba precisa y segura de niveles dehiperglucemia cr nica y se correlacionaadecuadamente con el riesgo de complicacionescr nicas.

7 De no poder realizarse la A1c, losm todos diagn sticos previos son ,14 Prediabetes: Cuando valores de glucemia no sonnormales, pero tampoco suficientementeelevados como para que sean criteriosdiagn sticos de diabetes . Se considerar prediabetes si:Glucemia en ayunas alterada (GAA): Glucemiamen ayunas 100 mg/dl (5,6mmol/l) y < 126mg/dl (7 mmol /l).Tolerancia a la glucosa alterada (TGA):mGlucemia en ayunas < 126 mg/dl (7 mmol /l) yglucemia a las dos horas de la sobrecarga oralde glucosa 140 mg/dl (7,8 mmol/l) y <=199mg/dl (11mol/l)Se considera prediabetes doble, cuando est npresentes tanto la GAA como la cuanto a la clasificaci n, se definen cuatrogrupos:12I. DM tipo 1 (la destrucci n de las c lulas habitualmente conducen a la deficiencia absolutade insulina).a) Mediada por proceso inmuneb) Idiop ticaEn esta forma de diabetes , denominadapreviamente como diabetes juvenil, o insulinodependiente, existe destrucci n autoinmune delas c lulas beta del p ncreas.

8 Los marcadores dela inmuno destrucci n incluyen anticuerpos a losislotes (ICA), anticuerpos a la insulina (IAAs),Descargado el: 5-01-2017 ISSN 2221-2434 Revista Finlay232diciembre 2011 | Volumen 1 | Numero 3anticuerpos a la decarboxilasa del cidoglut mico (GAD 65), anticuerpos a la tirosinasafosfatasa IA-2, anticuerpos al transportador delcati n zinc (Anti-ZnT8). En algunos pacientes(particularmente ni os y adolescentes) laprimera manifestaci n de la enfermedad es lacetoacidosis; otros presentan hiperglucemia deayuno moderada que puede r pidamenteprogresar a hiperglucemia severa o cetoacidosisen presencia de infecci n u otras todos estos casos se hace necesaria la terapiainsul nica para que el paciente sobreviva. Sinembargo, existe un grupo (particularmenteadultos) que puede mantener una funci nresidual suficiente de las c lulas que lespreviene de la cetoacidosis por muchos a os.

9 Esuna forma de presentaci n de lenta progresi n,que inicialmente puede no requerir insulina otener largos per odos de remisi n, y tiende amanifestarse en etapas tempranas de la vida deladulto evidenci ndose por bajos niveles dep ptido C. Estos son los casos que algunosubican en el grupo denominado como diabetesautoinmune latente del adulto (LADA).16,17La diabetes idiop tica est constituida poralgunas formas de diabetes tipo 1 donde no seconoce la etiolog a, ni se asocia a los ant genosHLA. Algunos pacientes tienen insulinopeniapermanente y son propensos a la cetoacidosis,pero no existe evidencia de autoinmunidad, solouna minor a de los pacientes tipo 1 caen en estacategor a, muchos de ellos de origen africano oasi DM tipo 2 (puede establecerse desde unapredominante resistencia a la insulina con unadeficiencia insul nica relativa hasta unpredominante defecto secretor de insulina conresistencia a la insulina).

10 Esta forma de diabetes , previamente referidacomo diabetes no insulinodependiente o deladulto, est caracterizada por resistenciainsul nica asociada a un d ficit relativo deinsulina. Puede variar desde el predominio de laresistencia insul nica con un relativo d ficit deinsulina, a un predominio del d ficit en lainsulinosecreci n con resistencia insul ,19 Representa el 90-95 % de los casos de DM conuna fuerte predisposici n gen tica, m s que laforma autoinmune de la diabetes tipo 1, sinembargo, la gen tica de esta forma de diabeteses compleja y no est claramente definida. Lamayor a de los diab ticos tipo 2 son obesos (80%), la obesidad por s misma causa alg n gradode insulinoresistencia. Algunos de los pacientesque no se clasifican como obesos por los criteriostradicionales, tienen una distribuci n de la grasaen la regi n abdominal (central, o en manzana).20-22En los ltimos a os se ha observado un aumentoconstante de DM tipo 2 en las personas menoresde 20 a os de edad.