MANIFESTACIÓN DE DISCONFORMIDAD CON EL …

1 MANIFESTACI N DE DISCONFORMIDAD CONEL ALTA M DICA EMITIDA POR EL INSTITUTONACIONAL DE LA seguridad social (INSS) instituto NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA seguridad SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI N, a de de 20 Firma,1. DATOS PERSONALESP rimer apellidoDomicilio habitual: (calle o plaza)N mero Bloque Escalera Piso PuertaSegundo apellidoNombreN mero de la seguridad social /DNI, NIE, pasaporteTel fono fijoTel fono m vilC digo postalLocalidadProvincia2. DATOS DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORALF echa de la baja m dicaCuando ha recibido el alta m dica, emitida por el INSS, estaba percibiendo el subsidio a trav s de:EmpresaMutuaSPEE/INEMINSS3. DATOS DE LA RECEPCI N DEL ALTA M DICA, POR EL TRABAJADORF echa del acuse de recibo4.

2 ALEGACIONESSI DESEA recibir informaci n por correo electr nico, ind quenos su direcci n1 Servicio de Producci n Gr fica/2009 C-061 MANIFESTACI N DE DISCONFORMIDAD CONEL ALTA M DICA EMITIDA POR EL INSTITUTONACIONAL DE LA seguridad social (INSS) instituto NACIONAL DE LASEGURIDAD SOCIALSECRETAR A DE ESTADODE LA seguridad SOCIALGOBIERNODE ESPA AMINISTERIODE TRABAJOE INMIGRACI N1. DATOS PERSONALESP rimer apellidoDomicilio habitual: (calle o plaza)N mero Bloque Escalera Piso PuertaSegundo apellidoNombreN mero de la seguridad social /DNI, NIE, pasaporteTel fono fijoTel fono m vilC digo postalLocalidadProvincia2. DATOS DEL PROCESO DE INCAPACIDAD TEMPORALF echa de la baja m dicaCuando ha recibido el alta m dica, emitida por el INSS, estaba percibiendo el subsidio a trav s de:EmpresaMutuaSPEE/INEMINSS3.

3 DATOS DE LA RECEPCI N DEL ALTA M DICA, POR EL TRABAJADORF echa del acuse de reciboSI DESEA recibir informaci n por correo electr nico, ind quenos su direcci n2 Ejemplar para la empresa (o entidad que abonaba el subsidio)Servicio de Producci n Gr fica/2009 C-061 INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA Consigne sus datos de identificaci n personal y de residencia permanente. En este apartado nos puede facilitarsu n mero de m vil y la direcci n de correo electr nico para contactar con usted por estos medios y agilizar Indique la fecha de inicio del proceso de incapacidad temporal sobre el que manifiesta su DISCONFORMIDAD y laentidad (Empresa, Mutua, SPEE/INEM o INSS) que le estaba abonando la baja m dica en el momento de recibirel alta m Indique la fecha de recepci n de la resoluci Si desea a adir algo, que considere importante y no vea recogido en esta solicitud, cons gnelo en este apartadode la forma m s breve y concisa instituto NACIONAL DE LA seguridad social LE INFORMA:RECUERDE.

4 El trabajador que inicie el procedimiento de DISCONFORMIDAD , lo comunicar a la empresa en el mismo d a enque presente dicha DISCONFORMIDAD o en el siguiente d a h tal fin este modelo, adem s de una copia para usted, contiene otra, con los datos b sicos de la DISCONFORMIDAD ,que puede presentar a su empresa o, si lo estima conveniente, a la entidad que le ven a abonando el subsidio hastael momento de recibir el alta m copias s lo tendr n validez cuando hayan sido presentadas y solicitud va a ser tramitada por medios inform ticos. Los datos personales que figuran en ella ser n incorporados a un fichero creado por laOrden 26-3-1999 (BOE 8-4-99) y permanecer n bajo custodia de la Direcci n General del instituto Nacional de la seguridad social . En cualquiermomento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificaci n, cancelaci n y oposici n sobre los datos incorporados al mismo ante la Direcci nProvincial del INSS (art.)

5 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protecci n de Datos de car cter personal, BOE del d a 14).