Manual de Orientação para Contratação de Planos …

1 Direito de migrar para plano individual ou familiar aproveitando car ncia do plano coletivo empresarial Os benefici rios de Planos coletivos empresariais que tiverem o benef cio de plano de sa de extinto, ter o o direito de se vincular a um plano da mesma operadora com contrata o individual ou familiar, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de car ncia. Essa prerrogativa n o se aplica aos Planos de autogest es. A condi o para exercer esse direito que a operadora comercialize plano individual ou familiar. O benefici rio tem um prazo m ximo de 30 dias, ap s a extin o do benef cio, para contratar, junto operadora, o plano individual ou familiar. Este direito n o existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante ( rg o p blico ou empresa).

2 Cobertura e segmenta o assistencial Define o tipo de assist ncia qual o benefici rio ter direito. Os Planos podem ter assist ncia ambulatorial, hospitalar, obst trica e odontol gica. Essas assist ncias sa de isoladas ou combinadas definem a segmenta o assistencial do plano de sa de a ser contratado pelo benefici rio. A Lei n definiu como refer ncia o plano com assist ncia ambulatorial, hospitalar, obst trica e urg ncia/emerg ncia integral ap s 24h, em acomoda o padr o enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legisla o, mas as exclus es devem estar limitadas s previstas na Lei n A cobertura para acidente do trabalho ou doen a profissional em Planos coletivos empresariais adicional e depende de contrata o espec fica.

3 Abrang ncia geogr fica Aponta para o benefici rio a rea em que a operadora de plano de sa de se compromete a garantir todas as coberturas de assist ncia sa de contratadas. A abrang ncia geogr fica pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de munic pios. rea de atua o a especifica o nominal do(s) estado(s) ou munic pio(s) que comp em as reas de abrang ncia estadual, grupo de estados, grupo de munic pios ou municipal. importante que o benefici rio fique atento a estas informa es, uma vez que as especifica es da rea de abrang ncia e da rea de atua o do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara. Administradora de Benef cios Quando houver participa o Administradora de Benef cios na contrata o de plano coletivo empresarial, a verifica o do n mero de participantes para fins de car ncia ou CPT considerar a totalidade de participantes eventualmente j vinculados ao plano estipulado.

4 Se a contrata o for de plano coletivo por ades o, para fins de car ncia considerar-se- como data de celebra o do contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jur dica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benef cios. Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contrata o de Planos de Sa de, o benefici rio deve contatar a operadora. Permanecendo d vidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656). ESTE Manual N O SUBSTITUI O CONTRATO O Manual de Orienta o para Contrata o de Planos de Sa de uma exig ncia da Resolu o Normativa 195/2009, da Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar. Ag ncia Nacional de Sa de Suplementar (ANS) Av.

5 Augusto Severo, 84 - Gl ria - CEP: 20021-040 Rio de Janeiro - RJ Disque-ANS: 0800 701 9656 Manual de Orienta o para Contrata o de Planos de Sa de Diferen as entre Planos individuais e coletivos Os Planos com contrata o individual ou familiar s o aqueles contratados diretamente da operadora de plano de sa de: o pr prio benefici rio quem escolhe as caracter sticas do plano a ser contratado. Os Planos com contrata o coletiva s o aqueles em que o benefici rio ingressa no plano de sa de contratado por uma empresa ou rg o p blico (coletivo empresarial); associa o profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por ades o). Nos Planos coletivos um representante dessas pessoas jur dicas contratantes, com a participa o ou n o de uma administradora de benef cios, que negocia e define as caracter sticas do plano a ser contratado.

6 Assim, importante que o benefici rio antes de vincular-se a um plano coletivo, em especial o por ades o, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jur dica contratante. Aspectos a serem observados na contrata o ou ingresso em um plano de sa de Planos INDIVIDUAIS OU FAMILIARES Planos COLETIVOS CAR NCIA permitida a exig ncia de cumprimento de per odo de car ncia nos prazos m ximos estabelecidos pela Lei n : 24h para urg ncia/emerg ncia, at 300 dias para parto a termo e at 180 dias para demais procedimentos. Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais N o permitida a exig ncia de cumprimento de car ncia, desde que o benefici rio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebra o do contrato coletivo ou de sua vincula o a pessoa jur dica contratante.

7 Com menos de 30 participantes permitida a exig ncia de cumprimento de car ncia nos mesmos prazos m ximos estabelecidos pela lei. Coletivo por Ades o N o permitida a exig ncia de cumprimento de car ncia desde que o benefici rio ingresse no plano em at trinta dias da celebra o do contrato firmado entre a pessoa jur dica contratante e a operadora de plano de sa de. A cada anivers rio do contrato ser permitida a ades o de novos benefici rios sem o cumprimento de car ncia, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado pessoa jur dica contratante ap s os 30 dias da celebra o do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de ades o at 30 dias da data de anivers rio do contrato. Operadora: Sul Am rica Companhia de Seguro Sa de CNPJ: N de registro na ANS: 006246 Site: Tel.

8 : 0800 722 0504 COBERTURA PARCIAL TEMPOR RIA (CPT) Sendo constatado no ato da contrata o que o benefici rio tem conhecimento de doen a ou les o preexistente (DLP), conforme declara o de sa de, per cia m dica ou entrevista qualificada e Carta de Orienta o ao Benefici rio de entrega obrigat ria, a operadora poder oferecer a cobertura total, ap s cumpridas eventuais car ncias, sem qualquer nus adicional para o benefici rio. Caso a operadora opte pelo n o oferecimento de cobertura total, dever neste momento, oferecer a Cobertura Parcial Tempor ria (CPT) que a suspens o, por at 24 meses, das coberturas para procedimentos de alta complexidade, interna es cir rgicas ou em leitos de alta tecnologia, relacionados exclusivamente DLP declarada.

9 Como alternativa a CPT facultado operadora oferecer o Agravo, que um acr scimo no valor da mensalidade paga ao plano privado de assist ncia sa de para que o mesmo tenha acesso regular cobertura total, desde que cumpridas as eventuais car ncias. A operadora de Planos de sa de n o pode negar a cobertura de procedimentos relacionados a DLP n o declaradas pelo benefici rio antes do julgamento de processo administrativo na forma prevista pela RN 162/2007. Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais N o permitida a aplica o de Cobertura Parcial Tempor ria (CPT) ou Agravo, desde que o benefici rio formalize o pedido de ingresso em at trinta dias da celebra o do contrato coletivo ou de sua vincula o a pessoa jur dica contratante.

10 Com menos de 30 participantes permitida a aplica o de Cobertura Parcial Tempor ria (CPT) ou Agravo. Coletivo por Ades o permitida a aplica o de Cobertura Parcial Tempor ria (CPT) ou Agravo, independente do n mero de participantes. MECANISMOS DE REGULA O importante que o benefici rio verifique: (1) se o plano a ser contratado possui co-participa o e/ou franquia. Em caso positivo, obrigat rio constar no contrato quais os servi os de sa de e como ser a sua participa o financeira. (2) como o acesso aos servi os de sa de, no plano que deseja contratar. Exig ncia de per cia por profissional de sa de, autoriza o administrativa pr via e/ou direcionamento a prestadores s s o permitidas se houver previs o no contrato.