MANUAL ENFERMERIA 2013

1 14 DESFIBRILACI N. Encarnaci n Arjona Mu oz, Jes s Burgos Mora y Antonio Ram n D vila Berrocal. Introducci n La cardiopat a isqu mica es la primera causa de muerte en el mundo. Un 60% de las muertes por enfermedad coronaria debutan de forma s bita. La fibrilaci n ventricular (FV) es la arritmia responsable en casi el 85% de los paros cardiacos1. La desfibrilaci n es el nico tratamiento efectivo en el caso de una fibrilaci n ventricular o de una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). En ste cap tulo vamos a abordar los aspectos te rico-t cni- cos y los materiales necesarios para la desfibrilaci n de arritmias ventriculares malignas. Indicaciones y fundamentos de la desfibrilaci n La desfibrilaci n es el tratamiento el ctrico de la fibrilaci n ventricular y de la taquicardia ventricular sin pulso. Consiste en transmitir una cantidad de corriente el ctrica de suficiente magnitud a trav s del m sculo cardiaco, en situaci n el ctrica y mec nica ca tica, con el objetivo de despolarizar simult neamente una masa cr ti- ca del mismo y conseguir, que el nodo sinusal reasuma el control del ritmo cardiaco.

2 Es decir, con actividad el ctrica organizada y presencia de pulso1. Se define desfibrilaci n exitosa2 como la ausencia de FV o TVSP a los cinco se- gundos de administrar la descarga el ctrica . El objetivo final es la recuperaci n de la circulaci n espont nea (RCE). 206/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a La desfibrilaci n constituye uno de los algoritmos de actuaci n ante una Parada Cardiorrespiratoria (PCR), en la Reanimaci n Cardiopulmonar (RCP). Si bien, to- dos los algoritmos deben comenzar atendiendo el orden de la cadena de superviven- cia establecidos por los Planes de Resucitaci n. La desfibrilaci n cardiaca alcanza su importancia, en base a que los ritmos m s frecuentes en el caso de PCR en adultos son la FV y la TVSP, y el tiempo que trans- curre desde el momento en que se producen, hasta que desfibrilamos es fundamental para lograr el xito de la misma.

3 De tal manera, que cuanto m s corto sea ste tiem- po, mayores ser n las probabilidades de xito2 (figura 1). Por cada minuto que se retrase la desfibrilaci n, las posibilidades de superviven- cia disminuyen hasta un 4% si se aplica RCP b sica, y hasta un 10% si no se aplica. La desfibrilaci n ocupa el tercer eslab n en la cadena de supervivencia (figura 2), siendo fundamental haber realizado el primer y segundo eslab n para que sta sea exitosa. SUPERVIVENCIA Y TIEMPO DE DESFIBRILACI N. Supervivencia 80%. 60%. 40%. 20%. 0%. Tiempo (en minutos). 0 5 10 15. La supervivencia es inversamente proporcional al tiempo de desfibrilaci n Larsen MP, Elsenberg MS, Cummins Ro, Ann Emerg Med 1993; 22: 1652-1658. Figura 1. Relaci n entre supervivencia y tiempo de desfibrilaci n. Es muy importante, por tanto, reconocer la situaci n de parada cardiorrespi- ratoria (PCR), objetivando la p rdida de conciencia y la ausencia de respiraci n, pidiendo ayuda y comenzando inmediatamente, a realizar compresiones tor cicas de calidad: al menos cien compresiones por minuto, deprimiendo el t rax del paciente 1/3 de su di metro anteroposterior.

4 Se realiza con una secuencia de 30 compresiones y 2 ventilaciones hasta la llegada del desfibrilador3. Desfibrilaci n /207. Figura 2. Cadena de supervivencia. El desfibrilador. Tipos de desfibriladores Es el aparato que utilizamos para realizar el tratamiento el ctrico de la FV y TVSP. B sicamente consta de: Una fuente de energ a como alimentaci n ( corriente directa o bater as). Un condensador que puede cargarse de un nivel de energ a determinado. Palas o electrodos que se colocan sobre el t rax para suministrar la descarga. Los desfibriladores pueden ser: 1) Semiautom ticos (DESA). 2) Manuales. 3) Desfibriladores autom ticos implantables (DAI). T cnica de Desfibrilaci n semiautom tica y MANUAL Desfibrilaci n semiautom tica Los desfibriladores semiautom ticos disponen de una programaci n inteligente, que es similar a la de los desfibriladores autom ticos implantables (DAI).

5 Para su uti- lizaci n no es imprescindible el diagn stico cl nico, ya que pueden detectar los ritmos subsidiarios de desfibrilaci n4. Son f ciles de utilizar con m nimo entrenamiento, por lo que permiten aplicar la desfibrilaci n de forma precoz y por personal no sanitario. La mayor a de los DESA suministran una descarga de energ a bif sica entre 150-300 J. Los DESA se han adaptado a los protocolos del Plan Nacional y Europeo de Reanimaci n Cardiopulmonar B sica. Tambi n, se empiezan a utilizar en el mbito hospitalario mientras llega el equipo de reanimaci n (figura 3). 208/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a Figura 3. Algoritmos de desfibrilaci n externa semiautom tica (DESA) y soporte vital avanzado. Desfibrilaci n /209. T cnica de la desfibrilaci n con DESA. Conectar los electrodos al paciente. No tocar al paciente mientras est analizando el ritmo.

6 Si detecta un ritmo desfibrilable nos lo indica, se carga y nos pide que aplique- mos el choque. Cuando se realiza la descarga nadie debe tocar al paciente. Si hay una fuente de ox geno con la que estemos ventilando al paciente, se retirar . un metro en el momento del choque. Se produce una contracci n brusca del t rax, esto nos indica que la descarga se ha suministrado. Es fundamental que el masaje cardiaco se interrumpa lo menos posible, antes y despu s de la desfibrilaci n. Se continuar as , hasta la llegada de los equipos de RCP avanzada (4 eslab n de la cadena de supervivencia). Tambi n se utiliza este algoritmo en el entorno hospitalario, de tal manera que se pueda hacer RCP con DESA en zonas de mucha afluencia de pacientes (consultas, rea de radiodiagn stico, etc.) mientras acude el equipo de reanimaci n. Desfibrilaci n MANUAL Se realiza en la RCP avanzada y para ello se utiliza un desfibrilador externo est ndar.

7 Es un aparato compacto y port til. Consta de: Pantalla de monitorizaci n del ECG, bien a trav s de electrodos de super- ficie, (seleccionando las derivaciones I, II y III), o a trav s de palas (selector en posici n P), aplicando stas sobre el t rax del paciente. Selector de derivaci n. Fuente de energ a el ctrica (red el ctrica o bater a). Selector de energ a graduable. Interruptor de carga (localizado en el aparato, en las palas o en ambos). 1. Encender Interruptor de descarga (en el 2. Seleccionar energ a aparato o en las palas, situ ndo- 3. Cargar se uno en cada pala, teniendo 4. Descargar que pulsar los dos a la vez para Modo sincr nico dar el choque). Modo DESA. Palas adulto Condensador o acumulador de energ a. Palas o electrodos de desfibrila- ci n. Figura 4. Desfibrilador externo. 210/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a Sincronizador (se utiliza cuando queremos hacer cardioversi n y permite que la descarga se efect e en el momento de mayor amplitud del QRS, evitando as la fase vulnerable de la onda T).

8 Registro en papel. Algunos desfibriladores manuales tambi n pueden tener funcionamiento en modo semiautom tico y funci n marcapasos. T cnica de la desfibrilaci n MANUAL Despejar el t rax del paciente. Conectar el desfibrilador en forma asincr nica. Aplicar gel conductor en las palas. Comprobar el ritmo cardiaco en la pantalla de monitorizaci n. Seleccionar la energ a del choque (200-300 J). Pulsar el bot n de carga. Evitar que haya una atm sfera rica en O2 cerca de las palas del desfibrilador. Esperar las se ales visuales y ac sticas, que nos indican la carga completa. Presionar las palas con fuerza sobre el t rax. Volver a confirmar el ritmo cardiaco en el monitor. Comprobar que nadie toca al paciente: aviso en rgico de descarga! Pulsar simult neamente los dos botones de descarga. La descarga queda comprobada por la sacudida brusca del t rax. Comprobar la existencia de ritmo sinusal; si la arritmia persiste, volver a descargar.

9 Tipos de energ a Hay que destacar que los desfibriladores actuales utilizan ondas bif sicas para desfibrilar, antes se utilizaban ondas monof sicas. La corriente en los desfibriladores bif sicos fluye en direcci n positiva durante un tiempo y despu s en direcci n negativa. La onda de corriente va y viene de una pala a otra (figura 5). Desfibrilaci n /211. Figura 5. A: monof sica. B: bif sica. Factores que afectan al xito de la desfibrilaci n Impedancia Transtor cica2. Se define como la resistencia al paso de co- rriente a trav s del t rax, cuanto mayor sea, me- nor ser el flujo de corriente . Por ello, la energ a del choque y la impedancia determinan la can- tidad de corriente el ctrica que llega al coraz n. Tal es as , que s lo suele llegar un 5% de la ener- g a que aplicamos al coraz n (figura 6). Para disminuir la impedancia en el choque podemos actuar optimizando con las siguientes Figura 6.

10 Paso corriente a trav s del t rax y coraz n. recomendaciones: Rasurado del t rax: permite un mejor contacto entre las palas-electrodos y la piel del paciente. Tama o de las palas-electrodos: la suma del rea de los electrodos debe aproximarse a los 150 cms2. Colocaci n de las palas electrodos: deben situarse de manera que la corrien- te fluya a trav s de la mayor cantidad de masa cr tica mioc rdica (figura 7). Figura 7. Posici n de parches y palas. A: postero-anterior. B: biaxilar. C: paraesternal derecha medio axilar izquierda. 212/ MANUAL de Enfermer a en Arritmias y Electrofisiolog a Fuerza de aplicaci n de las palas Se deben presionar con fuerza las palas contra el t rax del paciente (fuerza pti- ma 8 Kg en adulto y 5 Kg en ni os), consiguiendo as un buen contacto. Agente conductor Act a haciendo de interfase, facilita el paso de la corriente y reduce la impedancia.