Mauro Fallani Pronto Soccorso e Medicina …

1 Impossibile v isualizzare l'immagine. La memoria del computer potrebbe essere insufficiente per aprire l'immagine oppure l'immagine potrebbe essere danneggiata. Riav v iare il computer e aprire di nuov o il file. Se v iene v isualizzata di nuov o la x rossa, potrebbe essere necessario eliminare l'immagine e inserirla di nuov t d Att t d Attacco acuto d asmaAttacco acuto d asmaMauro FallaniPronto Soccorso e Medicina d Urgenza, ASUR-Marche Zona Territoriale 3 Fano h hPunti chiavePunti chiaveDefinizioniEpidemiologiaFlFisiopat ologiaDiagnosi/Gestione nel Diagnosi/Gestione nel DEAT erapia in acutoDefinizioniDefinizioniDefinizione di asmaDefinizione di asmaff malattia infiammatoria cronicadelle malattia infiammatoria cronicadelle vie aeree l infiammazione cronica porta all aument dell iperreattivit all aumento dell iperreattivit bronchiale, con episodi ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispneali it i l fl limitazione al flusso aereo generalizzata, di entit variabile.

2 Spesso completamente reversibileDefinizione di attacco Definizione di attacco Definizione di attacco Definizione di attacco acuto d asmaacuto d asmaacuto d asmaacuto d asmasinonimo asma acutoo stato sinonimo asma acutoo stato asmatico esacerbazione dell asma che si manifesta con dispnea, tosse e sibili associata a riduzione del sibili associata a riduzione del flusso espiratorio quantificabile con PEFR e FEV1 EpidemiologiaEpidemiologiaEpidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Prevalenza a livello internazionale 2-7% (ECRHS studies)(ECRHS studies)Massima in UK e NZ minima nelle Fiji e Massima in UK e NZ, minima nelle Fiji e Indonesia ~ 1%Prevalenza doppia nelle donne vs maschiPrevalenza maggione nella razza nera isp tt i u sirispetto ai caucasicaEpidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma In Italia la prevalenza di asma pi In Italia la prevalenza di asma pi bassa rispetto a quella di molte altre i i tt tt d i i nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione g, ppinfantile sia negli adultiEpidemiologia AsmaEpidemiologia AsmaEpidemiologia AsmaEpidemiologia AsmaISAAC Eur Respir J 1998, 12, 315-335 Epid mi l i Epid mi l i Epidemiologia Epidemiologia AsmaAsmaAsmaAsmaAndamento della prevalenza di Andamento della prevalenza di USA 1985 USA 198519961996asma per et , USA 1985asma per et.

3 USA 1985--199619967070 Tasso/1,000 PersoneTasso/1,000 PersoneEt (anni)Et (anni)80806060<1818-444564<1818-44456450 5045-6465+Totale (Tutte le et )45-6465+Totale (Tutte le et )40403030To t a l e (Tutte le et )To t a l e (Tutte le et )303020208585 868687878888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 AnnoAnno9595 9696 Aumento della prevalenza di Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti1989198919661966 FinlandiaFinlandia(Haahtela (Haahtela et alet al)){{1982198219921992198219821991199119 791979 SveziaSvezia(Aberg (Aberg et alet al))GiapponeGiappone(Nakagomi (Nakagomi etetalal))SiSi{{{{{{19821982199419941989 19891992199219821982 ScoziaScozia(Rona (Rona et alet al))UKUK(Omran (Omran et alet al))USAUSA{{{{{{198219821989198919751975 199219929898 USAUSA(NHIS)(NHIS)Nuova ZelandaNuova Zelanda(Shaw (Shaw et alet al))AustraliaAustralia{{{{{{005510101515 202025253030353519921992(Peat (Peat et alet al))Prevalenza (%)Prevalenza (%)}}}}}}}}}}}}}}}}}}}}

4 {{Un dato di Ospedalizzazione per Asma Tassi di Ospedalizzazione per Asma Et USA 1974 Et USA 1974 19971997per Et , USA 1974 per Et , USA 1974 --199719974040 Tasso/100,000 PersoneTasso/100,000 Persone35353030<15<151515--4444454564642 525202015154545--646465+65+1515101055747 4767678788080828284848686888800909092929 4949696 AnnoAnnoCosti per Asma in USAC osti per Asma in USA1-2% della spesa sanitaria pglobale6 000 000 000 000 $/ $/annoCosti diretti 90%Costi diretti 90%Ricoveri e visite in ED 50% della spesa globaleModifiche percentuali nelle morti Modifiche percentuali nelle morti Modifiche percentuali nelle morti Modifiche percentuali nelle morti ppcorrette per et , USA 1965corrette per et , USA 1965--19981998ppcorrette per et , USA 1965corrette per et , USA della frequenza nel 1965 Proporzione della frequenza nel 1965 Cdi tiCdi tiSt kSt kAltAltASMAASMATtt lTtt cause CVAltre cause CVASMAASMAT utte le altre causeTutte le altre 59% 59% 64% 64% 35% 35%+163%+163% 7% 7%001965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 199859%59%64%64%35%35%+163%+163%7%7%Tass i di mortalit per asma per Tassi di mortalit per asma per 1980 198019981998razza, sesso, USA 1980razza, sesso, USA 1980--19981998 Tasso/100,000 PersoneTasso/100.}}

5 000 PersoneDonne di razza neraDonne di razza nera5544 Uomini di razza neraUomini di razza neraoedaaeaoedaaea33 Donne caucasicheDonne caucasiche22 Uomini caucasiciUomini caucasici111980198000 Uomini caucasiciUomini caucasici19801980 AnnoAnno19851985199019901995199520002000 Epidemiologia Asma in ED Epidemiologia Asma in ED Ep m gm n EDEp m gm n ED(dati USA)(dati USA) x 106visite/anno d nei Dipartimenti di Emergenza negli USAN elle aree urbane addirittura il delle visite dei DEAIn Italia? 15% aree In Italia? 1-5% aree urbane?FisiopatologiaFisiopatologiaMecca nismi alla base della Meccanismi alla base della dfiii di dfiii di definizione di asmadefinizione di asmaFattori predisponenti Fattori predisponenti per l asma genetica, allergeni, ti hi i i i it iagenti chimici, inquinamento, virusSintomiIperreattivit bronchialeINFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONEINFI AMMAZIONEINFIAMMAZIONET riggersTriggersallergeni, polveri, att fisica,freddoBroncocostrizioneTrigger asmaTrigger asmaTrigger asmaTrigger asmaAlliAllergeniInquinamentoInfezioni prime vie (virali)Esercizio fisicoModificazioni atmosfericheCibiCibiFarmaciEmozioniEmozi oniModificazioni ormonaliGERDGERDEtc.

6 Patogenesi asma acutoPatogenesi asma acutoggStimolo allergico (rilascio IgE mediato di mediatori)oppureStimolo non allergico (flogosi) tono muscolatura lisciaEdema della mucosaEdema della mucosaTappi di mucoResistenza al flussoIperinflazi ne p lm nareIperinflazione polmonareAlterazione del V/QAumento del lavoro Scambi gassosi meno efficientiScambi gassosi meno efficientiFatica muscoliPatogenesi asma allergicoPatogenesi asma allergicoMast cells nella patogenesi Mast cells nella patogenesi Mast cells nella patogenesi Mast cells nella patogenesi dell asmadell asmadell asmadell asmaDli dll Mt llDli dll Mt llDegranulazione delle Mast cellsDegranulazione delle Mast cellsNormal 5 Seconds60 SecondsEosinofili nella patogenesi Eosinofili nella patogenesi Eosinofili nella patogenesi Eosinofili nella patogenesi dell asmadell asmadell asmadell asmaPatogenesi asmaPatogenesi asmaggAllergeneMast cellTh2 cellMacrofago/Cell dendriticaLeucotrieniEosinofiliTh2

7 CellNeutrofiliTappi di mucoCiglia epitelialiLeucotrieniC4, D4 & E4fibrosiCiglia epitelialiattivazione nerviVdiltiEdemaAttliiAtt innervazione sensitivaIpersecrezione di mucoVasodilatazioneBroncoconstrizioneIpe rplasia/ipertrofiaAtt colinergicaBarnes PJIperplasia/ipertrofiaDanno cellulareFosfolipidi di membramaSteroidiAcido arachidonicoCiclossigenasi5-Lipossigenas iFANSA ntagonisti dei Antagonisti dei leucotrienileucotrienileucotrieniProstag landinePtiliLTC4, D4, E4 ProstaciclineTappi di muco a stampoTappi di muco a stampoIli lt liiIli lt liiIperplasia muscolatura lisciaIperplasia muscolatura lisciaTappi di muco a stampoTappi di muco a stampoppppppIperplasia muscolatura liscia Iperplasia muscolatura liscia --ti lti lparticolareparticolareTappi di muco a stampoTappi di muco a stampoAnatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica dell asmadell asmadell asmadell asmaNecrosi epitelioNecros ep tel oIperplasia delle ghiandole submuosef l l h bhlIpertrofia muscolatura lischia bronchialeEosinofili mast cells; linfociti (TH2 CD4) Eosinofili, mast cells.

8 Linfociti (TH2, CD4) Tappi mucosi, spirali di CurschmannCristalli di Charcot LaydenAnatomia microscopica Anatomia microscopica dell asmadell asmaOstruzione e flogosi bronchialeAnatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica dell asmadell asmadell asmadell asmaFlogosiEosinofiliaEosinofiliaIperpla sia ghiandolareMuco a stampoMuco a stampoIpertrofia muscolareAnatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica dell asma dell asma --eosinofilieosinofilidell asma dell asma eosinofilieosinofiliCurschmann's spirals:Curschmann's spirals:Iperinflazione polmonareIperinflazione polmonareIperinflazione polmonareIperinflazione polmonareAlterazioni fisiopatologiche dell asmaAlterazioni fisiopatologiche dell asmaAlterazioni fisiopatologiche dell asmaAlterazioni fisiopatologiche dell asmaiperinflazione PEEPi p post carico VDALTERAZIONI NEL CICLO IN/ESPIRATORIO sforzi inspiratori pressione negativa intratoracica ritorno venoso riempimento VD iit VS (difi di) riempimento VS (disfunzione dias)sforzi espiratori pressione negativa intratoracica ritorno venoso riempimento VD riempimento VS (disfunzione dias)

9 Polso paradossoAlterazioni EGAA lterazioni EGAA lterazioni EGAA lterazioni EGAA lterazione prevalente del V/Q ipossiemia correggibile con ipossiemia correggibile con bassi flussi possibile evoluzione verso l acidosi respiratoria nelle forme estreme acidosi mistamistaQ d i li i i d ll tQuadri clinici dell asma acutoAd insorgenza progressiva 80% dei casiAd esordio iperacuto 10-20% dei casi progressivo peggioramento (>6h in genere gg) rapido deterioramento (<6h)lhil(>6h in genere gg) prevalenza femminile spesso sec a infezione delle alte prevalenza maschile spesso da esposizione ad allergenispesso sec a infezione delle alte vie aeree meno grave alla presentazione ma con minor rispostag quadro severo ma rapida risposta alla terapia mecc allergicoma con minor risposta sec alla flogosi delle v aeree mecc allergicoDiagi/G ti Diagnosi/Gestione nel DEAnel DEAG estione dell asma acuto nel DEAV alutazione-Anamnesi ed Esame obbiettivo-PEFR e/o FEV1-saO2e EGA-Rx torace-Monitor ECG?

10 -Terapia -Risposta alla terapiaAnamnesiAnamnesiAnamnesiAnamnesi- presentazione e severit p-precedenti per insufficienza respiratoria-presenza di malattie psichiatriche-DD: scompenso cardiaco, ostruzione vie p,respiratorie, BPCO, sd da iperventilazioneDiagnosi DifferenzialeDiagnosi DifferenzialeDiagnosi DifferenzialeDiagnosi DifferenzialeAnaphylaxis (adult pediatric)Anaphylaxis (adult, pediatric)Bronchiolitis (pediatric)Foreign body ingestion (pediatric adult incompetentForeign body ingestion (pediatric, adult incompetent, neurologically impaired)Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaAdrenal insufficiency if steroids stopped too abruptlyChronic obstructive pulmonary diseaseChronic obstructive pulmonary diseaseCongestive heart failure and myocarditisPulmonary embolism (especially multiple)Pulmonary embolism (especially multiple)Upper airway diseasePanic disorder and hyperventilation syndromePanic disorder and hyperventilation syndromePneumonia, bronchitisEsame obbiettivoEsame obbiettivoEsame obbiettivoEsame obbiettivo-uso mm accessori, retrazione SCM-frequenza respiratoria22> 30 min-TachicardiaTachicardia2> 120 min-polso paradosso2>12 mmHg2 12 mmHgPEFR / FEV1 PEFR / FEV1 PEFR e/o FEV1 PEFR e/o FEV1-misurazione obbiettiva del grado di tiibilli itostruzione, non possibile clinicamente-possibile anche in corso di asma acutofih d iililli-fornisce anche dati utili sulla gestione dei PazientiPEFRPEFRPEFRPEFR-Il picco di flusso espiratorio (picco di fl)t ll it iflusso)