MDK-MANAGEMENT IM KRANKENHAUS 2017 - medtronic.com

1 Station re Behandlungsf lleMDK-MANAGEMENT IM KRANKENHAUS2017 VORWORTLea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health EconomicsSehr geehrte Leserin, Sehr geehrter Leser,um in einem an Fallpauschalen ausgerichteten Entgelt-system langfristig wettbewerbsf hig zu sein und um eine ad quate Versorgung der Patienten sicherzustellen, ist die ordnungsgem e Abbildung der Leistungserbringung uner-l sslich. Eine besondere Bedeutung hat hier die l ckenlose Dokumentation der Patientenversorgung, da auf dieser Basis in einem selbstlernenden G-DRG-System zuk nftige Verg -tungsanpassungen vom hierf r zust ndigen Entgeltinstitut (InEK) berechnet darauf beschr nkt sich die Notwendigkeit der Doku-mentation nicht. Auch nach der Rechnungsstellung an die zust ndige Krankenkasse k nnen im Zusammenhang mit der Rechtm igkeit der Abrechnung der Krankenhausleistungen gegen ber der Krankenkasse Fragen aufkommen, die einen weitergehenden Austausch zwischen Krankenkasse und/oder MDK und dem KRANKENHAUS notwendig machen.

2 Diese Vorgehensweise erfordert neben der ohnehin bestehenden Arbeitsbelastung aller Akteure weitere wachsende Anstren-gungen und bindet wesentliche Ressourcen. F r Kranken-h user sind demnach bestm gliche Kenntnisse der Rahmen-bedingungen innerhalb der Pr fung durch Krankenkassen und/oder Gutachter des Medizinischen Dienstes essentiell. Folgende Aussage des Bundessozialgerichts gilt es im Laufe dieser Brosch re n her zu beleuchten und die Rahmenbe-dingungen der Abrechnung im station ren Sektor darzule-gen. Ob und ggf mit welcher Dauer Krankenhausbehandlung erforderlich ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG von der Krankenkasse und im Streitfall von den Gerichten selbstst ndig zu pr fen und zu entscheiden, ohne dass dabei den Kranken-haus rzten eine Einsch tzungspr rogative zukommt. 1 Die Themenfelder reichen von der Rechnungsstellung ber die -pr fung bis hin zu den damit verbundenen Neuerungen der Pr fverfahrensvereinbarung ab 2017 hinaus. Um Ihnen dabei wichtige Einblicke in die Problematik zu gew hren, werden in dieser Brosch re sowohl allgemeine Grundlagen als auch detaillierte Beispiele und wichtige As-pekte rund um das Thema MDK- und Krankenkassenpr fun-gen beleuchtet.

3 Wir w rden uns sehr freuen, Ihnen mit dieser bersicht eine Hilfestellung im regelm igen Umgang mit den wesentlichen Grundz gen und den Rahmenbedingungen zum Thema Do-kumentation und DRG-Pr fung im KRANKENHAUS bereitstellen zu k nnen. Wir danken Herrn Dr. Kaysers (GF, Kaysers Consi-lium, Kevelaer) sowie Herrn Dr. Stallberg (Partner, NOVACOS Rechtsanw lte) f r die Unterst tzung bei der Erstellung dieser Brosch re. Mit freundlichen Gr en Lea Seisselberg Managerin Reimbursement & Health Economics1 BSG, Urteil vom , Az.: B 3 KR 24/07 R, Rn. 13 ABBILDUNGS VERZEICHNISTABELLEN VERZEICHNISABK RZUNGS VERZEICHNISAEBA ufstellung der Entgelte und Budgetbe-rechnungAOPA mbulantes OperierenDGfMDeutsche Gesellschaft f r Medizin- controllingDKRD eutsche KodierrichtlinienEBME inheitlicher Bewertungsma stabFoKAFachausschuss f r ordnungsgem e Ko-dierung und AbrechnungG-AEPG erman appropriate evaluation protocolG-DRGG erman-Diagnosis Related GroupHDHauptdiagnoseICDI nternational Statistical Classification of Diseases and Related Health ProblemsMDCM ajor Diagnostic CategoryMDKM edizinischer Dienst der Krankenversi-cherungMDSM edizinischer Dienst des Spitzenverban-des Bund der KrankenkassenNDNebendiagnoseNUBNeue Untersuchungs- und Behandlungs-methodenOGVDO bere GrenzverweildauerOPSO perationen- und Prozedurenschl sselUGVDU ntere GrenzverweildauerVWDV erweildauerAbb.

4 1: 9 Abb. 2:11 Abb. 3:Pr fgr nde des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Erl sdarstellung DRGFlowChart Zeiten und Fristen der Pr fvV15 Tab. 1: 5 Tab. 2: 8 Tab. 3:14 Tab. 4:Kernbereiche der MDK-T tigkeiten Verfahrenspunkte der Pr fvV nderungen Pr fvVCheckliste Behandlungsempfehlungen1831. MDK-Kurzprofil52. Gesetzliche Grundlagen63. Relevante Pr fgr nde in der Praxis94. Krankenhausdokumentation als Grundlage der Pr fung105. Grenzen der Pr fung MDK/Krankenkasse136. Die Pr fvV ab 2017 wichtigste nderungen im berblick147. Zeiten und Fristen der Pr fvV ab 2017158. Sachlich-rechnerische versus Auff lligkeitspr fung ( 2 Pr fvV)169. Aufwandspauschale ( 275 SGB V; 7 Pr vV)1610. Nachverfahren ( 9 Pr fvV)1611. Rechte und Pflichten KRANKENHAUS - Zusammenfassung (Pr fvV)1712. Handlungsempfehlungen1813. Hilfreiche Quellen f r eine ordnungsgem e Kodierung1914. Auszug Sozialgerichtsurteile201. Auflage Mai 2017 INHALTS VERZEICHNIS4 Rechtlicher Hinweis Mit dieser allgemeinen Information m chten wir Ihnen und Ihrem Krankenhausmanagement m gliche Ansatzpunkte f r Ihre krankenhau-sinterne Recherche zu Fragestellung bermitteln.

5 Die bereitgestellten Informationen stellen keine Rechtsberatung dar und erheben keinen Anspruch auf Vollst ndigkeit oder Richtigkeit. Das Unternehmen medtronic bernimmt daher in diesem Zusammenhang keine folgenden Kapitel wird ein Auszug der Aufgaben des MDK hinsichtlich der Leistungspr fung im KRANKENHAUS sowie den Kernaufgaben des MDK/MDS aufgef Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine K rperschaft des ffentlichen Rechts, also ein inter-essenunabh ngiges Unternehmen, das Kranken- und Pflegekassen hinsichtlich sozialmedizinischer sowie pflegerischer Fragestellungen unterst tzt. Er dient haupts chlich als Beratungs- und Begutachtungsdienst der Krankenkassen. Die Begutachtungsaufgaben betreffen den Einzelfall, w hrend sich die beratende T tigkeit auf Grundsatzfragen ( zur Quali-t tssicherung) bezieht1. Tab. 1: Kernbereiche der MDK-T tigkeitenKrankenversicherungPflegeversic herungEinzelfallpr fung BegutachtungenBeratungen in GrundsatzfragenSchulungenUnterst tzung bei VertragsverhandlungenPflegebegutachtungB eratung bzgl.

6 Pflegerischer VersorgungPr fung von Qualit tsstandards in Pflegeeinrichtungen(Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an )SitzGeographisch ist der MDK je Bundesland als Arbeitsgemeinschaft eigenst ndig untergliedert und organisiert. Deutschlandweit besch ftigt der MDK Mitarbeiter. Die h ufigsten Berufsgruppen sind Assistenzpersonal im medizini-schen/pflegerischen Bereich sowie Pflegefachkr fte gefolgt von rzten2. F r letztere ist ein Facharztstandard vorgesehen. In den gemeinsamen Empfehlungen zum Pr fverfahren nach 17c KHG wird in 3 explizit darauf hingewiesen, dass eine Pr fung nur durch einen in diesem Fachgebiet qualifizierten Arzt In der Theorie kann jede Krankenkasse jeden MDK beauftragen. Die Begutachtung erfolgt in der Regel aber nach dem soge-nannten Tatortprinzip. Dass bedeutet, dass die Pr fungen des MDK sich nach dem Ort der Behandlung richten, unabh ngig von dem Wohnort des Finanzierung der Dienstleistungen des MDK erfolgt zu jeweils 50% ber die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und die Pflegeversicherung.

7 Sie wird durch eine bundeslandabh ngige Kopfpauschale pro Versicherten verschiedenen Niederlassungen des MDK werden durch den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) koordiniert. Dieser erm glicht den l nder bergreifenden Informations- und Wissensaustausch. Durch zentrale Fortbildungen sowie das Erstellen von Begutachtungsrichtlinien stellt der MDS ein m glichst einheitliches Auftreten der verschiedenen MDKen nach au en sicher. Beispiel: MDS-Kodierempfehlung Vgl. Nagel/Braasch [2007], Das Gesundheitswesen in Deutschland. Struktur, Leistungen, Weiterentwicklung, 4. Aufl., K ln Vgl. Die Medizinischen Dienste in Zahlen_Tabelle 2: Personal der Medizinischen Dienste Ende 2015, unter Vgl. 3 KHG 17cEmpf Fachliche Qualifikation der Pr gesetzliche Rahmenbedingungen bilden das Regelwerk f r die Rechnungspr fung seitens der Krankenkasse und des MDK. Ausz ge aus den in diesem Zusammenhang wichtigsten Paragrafen werden im Folgenden aufgef 2 SGB V (1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaft-lichkeitsgebots ( 12) zur Verf gung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden.

8 Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualit t und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu ber cksichtigen. Wirtschaftlichkeitsgebot 12 SGB VIm KRANKENHAUS erbrachte Leistungen unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot, welches die Leistungs- und damit auch Pr fvoraussetzungen f r das KRANKENHAUS , die Krankenkassen und den MDK vorgibt. Erhalten Krankenkassen Rechnungen f r erbrachte Krankenhausleistungen, so steht das Wirtschaftlichkeitsgebot im Fokus. Dieses definiert den gesetzlichen Rahmen der Leistungserbringung wie folgt: Die Leistungen m ssen ausreichend, zweckm ig und wirtschaftlich sein; sie d rfen das Ma des Notwendigen nicht berschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, k nnen Versicherte nicht beanspruchen, d rfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

9 " 4 rzte sowie Krankenkassen sind nach dem Gesetz nicht befugt, Leistungen ber das Ma des Notwendigen oder unwirt-schaftliche bzw. nicht notwendige Leistungen zu erbringen/zahlen. Vom KRANKENHAUS abgerechnete Behandlungsf lle mit Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit k nnen innerhalb bestimmter Vorgaben einer weiteren Begutachtung unterzogen werden. F r diese beauftragen die Krankenkassen dann den jeweiligen MDK. (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstation r, stations quivalent, teilstation r, vor- und nachstation r sowie ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstation re oder stations quivalente Behandlung durch ein nach 108 zugelassenes KRANKENHAUS , wenn die Aufnahme oder die Behandlung im h uslichen Umfeld nach Pr fung durch das KRANKENHAUS erforder-lich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstation re, vor- und nachstation re oder ambulante Behandlung einschlie -lich h uslicher Krankenpflege erreicht werden Begutachtung und Beratung 275 Abs.

10 1 SGB VIm Rahmen der Begutachtung eingehender Rechnungen k nnen Krankenkassen diese nur auf formale Richtigkeit ( Ab-rechnungsziffern, Plausibilit t) pr fen. Bei weiterf hrenden Auff lligkeiten, wie bspw. des Wirtschaftlichkeitsgebots sind die Krankenkassen verpflichtet, in den gesetzlich bestimmten F llen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder H ufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist , den MDK mit einer gutachterlichen Stellungnahme hinzuzu-ziehen. Im Vordergrund steht die Pr fung der Voraussetzungen des Krankenhausaufenthaltes, die Art und der Umfang der Leistungen und die Pr fung rechtlicher Rahmenbedingungen. Zusammenarbeit 276 Abs. 2 SGB V ..Haben die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst f r eine gutachtliche Stellungnahme oder Pr fung nach 275 Absatz 1 bis 3 erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer ver-pflichtet, diese Daten unmittelbar an den Medizinischen Dienst zu " Dabei gilt zu betonen, dass nur der MDK das Recht hat diese Informationen gesetzlich bindend einzufordern.