MEDICIÓN DE SIGNOS NEUROLÓGICOS (ESCALA DE …

1 MEDICI N DE SIGNOS NEUROL GICOS ( escala de GLASGOW) C DIGO: PD-GEN-71 Versi n: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 P gina 1 de 6 Documentaci n de Enfermer a OBJETIVO Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente. DEFINICI N La escala de coma de Glasgow es una valoraci n del nivel de conciencia consistente en la evaluaci n de tres criterios de observaci n cl nica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se eval a mediante una subescala. Cada respuesta se punt a con un n mero, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los n meros que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.

2 Respuesta ocular Espont nea A est mulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexi n anormal Extensi n anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 Puntuaci n: 15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo MEDICI N DE SIGNOS NEUROL GICOS ( escala de GLASGOW) MEDICI N DE SIGNOS NEUROL GICOS ( escala de GLASGOW) C DIGO: PD-GEN-71 Versi n: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 P gina 2 de 6 Documentaci n de Enfermer a REFERENCIA PG-ENF-01. PROCEDIMIENTO Precauciones Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como: Edema de p rpados. Afasia. Intubaci n traqueal.

3 Inmovilizaci n de alg n miembro. Tratamiento con sedantes y relajantes. Preparaci n del material escala de Glasgow. Preparaci n del paciente Comprobar la identidad del paciente. Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones. Requerir la atenci n del paciente. cnica Identificar al paciente. Higiene de las manos, seg n PD-GEN-105 Colocar al paciente en posici n c moda. Valorar: ocular. El paciente abre los ojos: o De forma espont nea: hay apertura ocular sin necesidad de est mulo, indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral est n activos. Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. Puntuaci n 4 . MEDICI N DE SIGNOS NEUROL GICOS ( escala de GLASGOW) C DIGO: PD-GEN-71 Versi n: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 P gina 3 de 6 Documentaci n de Enfermer a o A est mulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucci n.

4 Puntuaci n 3 o Al dolor: aplicando est mulos dolorosos en estern n, en la base del esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presi n supraorbitaria). Puntuaci n 2 . o Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuaci n 1 . verbal. El paciente est : o Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en que a o, estaci n y mes se encuentra. Puntuaci n 5 . o Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversaci n habitual, pero las respuestas no se sit an en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde es la situaci n del tiempo, luego del lugar y por ltimo la persona. Puntuaci n 4 . o Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversaci n sostenida; reniega y grita. Puntuaci n 3 . o Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles. Puntuaci n 2 . o Sin respuesta: no hay respuesta verbal.

5 Puntuaci n 1 . motora. El paciente: o Obedece rdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.) Puntuaci n 6 . o Localiza el dolor: a la aplicaci n de un est mulo doloroso con un movimiento deliberado o intencionado. Puntuaci n 5 . o Retirada al dolor: a la aplicaci n del est mulo, el sujeto realiza respuesta de retirada. Puntuaci n 4 . o Flexi n anormal: frente al est mulo el sujeto adopta una MEDICI N DE SIGNOS NEUROL GICOS ( escala de GLASGOW) C DIGO: PD-GEN-71 Versi n: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 P gina 4 de 6 Documentaci n de Enfermer a postura de flexi n de las extremidades superiores sobre el t rax, con abducci n de las manos. Puntuaci n 3 . o Extensi n anormal: ante el est mulo el sujeto adopta postura extensora de las extremidades superiores e inferiores.

6 Existiendo rotaci n interna del brazo y pronaci n del antebrazo. Puntuaci n 2 . o Sin respuesta: Puntuaci n 1 . Al valorar la respuesta motora, los est mulos se deben aplicar en ambos hemicuerpos en las extremidades superiores, anotando la puntuaci n m s alta. Para la valoraci n utilizar rdenes concretas y sencillas. n No procede. del procedimiento Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicaci n de la escala de Glasgow. Registrar la puntuaci n obtenida en la gr fica de SIGNOS vitales. Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de enfermer a. posteriores Comunicar al m dico responsable en caso de producirse cambios acentuados. La frecuencia de esta valoraci n depender de la situaci n del paciente. BIBLIOGRAF A Gil M., Garcia M., Ibarra A. Valoraci n Neurologica. Cp. 119 [Actualizado 12/07/2010; citado 24/05/2011], disponible en: MEDICI N DE SIGNOS NEUROL GICOS ( escala de GLASGOW) C DIGO: PD-GEN-71 Versi n: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 P gina 5 de 6 Documentaci n de Enfermer a Enfermer a de Urgencias.

7 T cnicas. [actualizado 1 Abril 2005; citado 24/05/2011]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: Villanueva J, Gil A, Diaz F. Manejo del ICTUS agudo. Unidad de ICTUS, Hospital General Universitario Gregorio Mara n. 2007. Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2001. REVISI N La revisi n de este procedimiento se realizar cada tres a os y cada vez que ocurra alg n cambio significativo que as lo aconseje. MEDICI N DE SIGNOS NEUROL GICOS ( escala de GLASGOW) C DIGO: PD-GEN-71 Versi n: 2 Entrada en vigor: 1/07/2011 P gina 6 de 6 Documentaci n de Enfermer a escala de GLASGOW Respuesta ocular (apertura de ojos) Espont nea A est mulos verbales Al dolor Ausencia de respuesta 4 3 2 1 Respuesta verbal Orientado Desorientado/confuso Incoherente Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta 5 4 3 2 1 Respuesta motora Obedece ordenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexi n anormal Extensi n anormal Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 Puntuaci n:15 Normal < 9 Gravedad 3 Coma profundo