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1 PIERCLAUDIO BRASESCOM edico di Medicina Generale GenovaLL INFEZIONE DA INFEZIONE DA HELICOBACTER HELICOBACTER PYLORIPYLORI Quando e perchQuando e perch iniziare un iniziare un trattamento trattamento eradicanteeradicante??Raccomandazioni Terapeutiche Raccomandazioni Terapeutiche (di grado A o B con livello (di grado A o B con livello di evidenza scientifica fra 1 e 2)di evidenza scientifica fra 1 e 2)PierclaudioPierclaudioBrasescoBrasesco MMG MMG Presidente Regionale SIMG LiguriaPresidente Regionale SIMG LiguriaUlcera gastrica e duodenaleUlcera gastrica e duodenaleLa cicatrizzazione dellLa cicatrizzazione dell ulcera, valutata a 12 ulcera, valutata a 12 mesi dalla terapia, mesi dalla terapia, risultata del 97% per risultata del 97% per ll ulcera gastrica e del 98% per lulcera gastrica e del 98% per l ulcera ulcera duodenale duodenale nei pazienti nei pazienti eradicatieradicatidelldell H H pyloripylori.

2 Mentre mentre risultata rispettivamente risultata rispettivamente del 61% e del 65% nei soggetti non del 61% e del 65% nei soggetti non gastrica e duodenaleUlcera gastrica e duodenale La ricorrenza di ulcera sanguinante La ricorrenza di ulcera sanguinante ridotta al 17% con il solo trattamentoridotta al 17% con il solo trattamentocicatrizzante ed al 45% con la terapia cicatrizzante ed al 45% con la terapia cicatrizzante seguita dalla terapia di cicatrizzante seguita dalla terapia di MALTL infoma MALTLL eradicazioneeradicazionedelldell H H PyloriPylori associata al associata al 64% di remissione del 64% di remissione del linfoma treat DISPEPSIA >55aaDISPEPSIA >55aa La strategiaLa strategiatesttest--andand--treattreat, cio, cio iniziare il trattamento iniziare il trattamento eradicanteeradicantesulla base di un test sulla base di un test non invasivo (non invasivo (Urea Urea BreathBreathTest, Test, HpHpantigene fecale, HP antigene fecale, HP anticorpi anticorpi siericisierici) positivo per ) positivo per infezione da infezione da HpHp raccomandataraccomandataper i pazienti al per i pazienti al di sotto dei 55 anni di etdi sotto dei 55 anni di et in in assenza di accertamenti assenza di accertamenti endoscopici endoscopici PER DISPEPSIAPER DISPEPSIA senza sintomi di allarmesenza sintomi di allarme(anemia, (anemia, sanguinamentisanguinamenti, , anoressia).)

3 Anoressia).Schemi terapeuticiSchemi terapeuticiNonostante piNonostante pi di venti anni di esperienza nella terapiadi venti anni di esperienza nella terapiadelldell H. H. pyloripyloriancora oggi uno schema terapeuticoancora oggi uno schema terapeuticoidealeidealeper trattare questa infezione non per trattare questa infezione non stato H. H. pyloripylori sensibile a molti antibiotici in vitro, masensibile a molti antibiotici in vitro, manessuno di questi nessuno di questi efficace se utilizzato come efficace se utilizzato come scorsi anni sono stati effettuati considerevoliNegli scorsi anni sono stati effettuati considerevoliprogressi nel trattamento dellprogressi nel trattamento dell infezione e le miglioriinfezione e le miglioriterapie attualmente a disposizione sono terapie attualmente a disposizione sono combinazionicombinazionidi almeno tre o quattro farmacidi almeno tre o quattro farmacida assumere per una oda assumere per una odue terapeuticiSchemi terapeuticiLL esistenza di diversi protocolli terapeutici esistenza di diversi protocolli terapeutici e il continuo accumularsi di nuovi dati e il continuo accumularsi di nuovi dati sono frequente sono frequente fonte di incertezza per i fonte di incertezza per i Medici di Medicina GeneraleMedici di Medicina Generaleche, ancor che.

4 Ancor pipi degli specialisti, si trovano ad degli specialisti, si trovano ad affrontare questo comune questo comune problema. triplice terapiatriplice terapia La terapia tradizionale La terapia tradizionale per per eradicareeradicarell H. H. pyloripylori chiamata chiamata triplice terapiatriplice terapia perchperch basata sulla basata sulla somministrazione di somministrazione di una combinazione di una combinazione di tre farmaci. tre farmaci. Questi farmaci sono Questi farmaci sono costituiti da costituiti da un un antianti--secretoresecretoreutile a utile a ridurre lridurre l aciditacidit dello dello stomaco e quindi a stomaco e quindi a creare un ambiente creare un ambiente sfavorevole al germe, sfavorevole al germe, associato a associato a due due antibioticiantibiotici, mirati a , mirati a uccidere il il + IPP + ClaritromicinaClaritromicina+ + AmoxicillinaAmoxicillina(o (o MetronidazoloMetronidazolo), da 7 a 14 giorni, rappresenta la ), da 7 a 14 giorni, rappresenta la combinazione combinazione di prima prima scelta.

5 Triplice terapiatriplice terapia Lo schema Lo schema eradicanteeradicantemaggiormente consigliatomaggiormente consigliato basato, quindi, basato, quindi, sullsull assunzione per 7 giorni di una dose standard di inibitore della assunzione per 7 giorni di una dose standard di inibitore della pompa protonica (IPP), pompa protonica (IPP), consistente in consistente in 20 mg di20 mg dirabeprazolorabeprazolo, , o 20 mg dio 20 mg diomeprazoloomeprazolo, , o 20 mg di o 20 mg di esomeprazoloesomeprazolo, , o 30 mg dio 30 mg dilansoprazololansoprazolo o 40 mg dio 40 mg dipantoprazolopantoprazoloper 2 volte al giorno,per 2 volte al giorno,e di una delle seguenti associazioni di antibiotici:e di una delle seguenti associazioni di antibiotici: claritromicinaclaritromicina(C) 500 mg 2 volte al giorno + (C) 500 mg 2 volte al giorno + amoxicillinaamoxicillina(A) 1000 mg 2 volte al giorno;(A) 1000 mg 2 volte al giorno; claritromicinaclaritromicina(C) 500 mg 2 volte al giorno + (C) 500 mg 2 volte al giorno + metronidazolometronidazolo(M) 500 mg 2 volte al giorno(M) 500 mg 2 volte al Secondo Maastricht IIMaastricht IIera preferibile lera preferibile l associazione C + A associazione C + A in quanto sembra favorire migliori risultati della in quanto sembra favorire migliori risultati della quadruplice terapia di seconda lineaquadruplice terapia di seconda linea.

6 Nelle nuove Linee Guida Europee di nelle nuove Linee Guida Europee di Maastricht IIIM aastricht III del del 2005 (valide fino al 2010) viene raccomandata la scelta 2005 (valide fino al 2010) viene raccomandata la scelta degli antibiotici degli antibiotici sulla base della resistenza localesulla base della resistenza localeed ed preferibile lpreferibile l associazione C + M nella popolazione in cui associazione C + M nella popolazione in cui la prevalenza della resistenza ala prevalenza della resistenza aMetronidazoloMetronidazolo inferiore al 40%inferiore al 40% .. Se la Se la resistenza alla resistenza alla claritromicinaclaritromicina superiore al 15superiore al 15--20%, 20%, allora viene raccomandata la quadruplice terapia come allora viene raccomandata la quadruplice terapia come terapia di prima linea di prima linea CAUSE DELLLE CAUSE DELL INSUCCESSO DELLA TERAPIAINSUCCESSO DELLA TERAPIADI PRIMA LINEADI PRIMA LINEAS econdo dati recenti, Secondo dati recenti, la la resistenza battericaresistenza battericaassociata alla associata alla scarsa scarsa compliancecompliancedel pazientedel pazienteal al trattamento raccomandato trattamento raccomandato sarebbero responsabili di pisarebbero responsabili di pi del del 40%40%delle mancatedelle fenomeno della Il fenomeno della resistenza resistenza battericabatterica, oggi in continua , oggi in continua crescita, crescita.

7 Principalmente la principalmente la conseguenza conseguenza delldell indiscriminato uso che si fa indiscriminato uso che si fa degli antibioticidegli antibioticiper differenti per differenti infezioni, tra cui proprio i infezioni, tra cui proprio i tentativi di tentativi di eradicareeradicarelo stesso lo stesso H. H. I nitroimidazolicinitroimidazolicisono i farmaci sono i farmaci per cui si osservano per cui si osservano le pile pi elevate frequenze di elevate frequenze di resistenza ma anche le piresistenza ma anche le pi variabilivariabili.. Tra questi Tra questi la resistenza al la resistenza al metronidazolometronidazolo comune comune soprattutto nei paesi in via di soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove arriva fino al sviluppo dove arriva fino al 80%.80%.In Europa In Europa compresa compresa fra il 5 e il 70%; fra il 5 e il 70%; in Italiain Italiaci sono ci sono pochi dati a disposizione ed pochi dati a disposizione ed indicano indicano una prevalenza una prevalenza maggiore al Centro (36,7%)maggiore al Centro (36,7%)rispetto al Nord rispetto al Nord (14,9%).

8 (14,9%).Resistenza al Resistenza al metronidazolometronidazoloLa resistenza al La resistenza al metronidazolometronidazoloriduce lriduce l efficacia del efficacia del trattamento anche se in modo trattamento anche se in modo non rilevante per una non rilevante per una prevalenza della resistenza prevalenza della resistenza fino al 40%; fino al 40%; da queste osservazionida queste osservazionie dal e dal rilievo di migliori tassi di rilievo di migliori tassi di eradicazioneeradicazioneottenuti con la ottenuti con la triplice terapia contenente triplice terapia contenente metronidazolometronidazolosono scaturite sono scaturite le nuove raccomandazioni di le nuove raccomandazioni di Maastricht III sopra Maastricht III sopra menzionate per il trattamento menzionate per il trattamento di 1a linea. di 1a linea. LL efficacia del trattamento con efficacia del trattamento con metronidazolometronidazolopu essere pu essere comunque miglioratacomunque migliorataaumentando il dosaggio (oltre aumentando il dosaggio (oltre 1000 mg), la durata (oltre 7 1000 mg), la durata (oltre 7 giorni) ed utilizzando la giorni) ed utilizzando la quadruplice alla Resistenza alla claritromicinaclaritromicinaA seguire, le resistenze maggiori sono A seguire, le resistenze maggiori sono state osservate per i macrolidi: in state osservate per i macrolidi: in particolare quella alla particolare quella alla claritromicinaclaritromicinavaria dal 2 al 30%.

9 Varia dal 2 al 30%. Nel Nord EuropaNel Nord Europa, dove il consumo di , dove il consumo di macrolidi e pimacrolidi e pi basso di 2,4 dosi per basso di 2,4 dosi per 1000 abitanti al giorno, la resistenza 1000 abitanti al giorno, la resistenza delldell H. H. pyloripylorialla alla claritromicinaclaritromicinasi si stabilizzata negli ultimi anni intorno al stabilizzata negli ultimi anni intorno al 22--3%.3%.Nel Nel Sud EuropaSud Europa, dove il consumo di , dove il consumo di macrolidi macrolidi pipi alto di 7 dosi per 1000 alto di 7 dosi per 1000 abitanti al giorno, abitanti al giorno, la resistenza supera la resistenza supera il 20%come in Portogalloil 20%come in Portogallo.. In ItaliaIn Italia, come per il , come per il metronidazolometronidazolo, si , si osserva un gradiente di resistenza con osserva un gradiente di resistenza con valori di valori di oltre il 20% al Centro e del 2% oltre il 20% al Centro e del 2% al Nord.

10 Al Nord. La resistenza alla La resistenza alla claritromicinaclaritromicinainfluenza influenza negativamente il successo dellanegativamente il successo dellaterapiaterapiaeradicanteeradicantec he si riduce che si riduce significativamente con valori di significativamente con valori di resistenza superiori al 15resistenza superiori al 15--20%.20%.In caso di In caso di precedente esposizione agli precedente esposizione agli antibioticiantibiotici, la presenza di resistenza , la presenza di resistenza primaria alla primaria alla claritromicinaclaritromicina fortemente predittiva dellfortemente predittiva dell insuccesso in insuccesso in caso di riutilizzo, cosa che non caso di riutilizzo, cosa che non necessariamente avviene con il necessariamente avviene con il successo della terapia, dunque , non Il successo della terapia, dunque , non scontato. scontato. Le percentuali di Le percentuali di eradicazioneeradicazionesono sempre sono sempre minori,minori,e oggi in molti casi non raggiungono e oggi in molti casi non raggiungono ll 80%.