medigraphic Anestesiología M E X I C

1 Revista Mexicana de Anestesiolog EN TRAUMATOLOG AVol. 32. Supl. 1, Abril-Junio 2009pp S108-S112 CCOLEGIOMEXICANODEANESTESIOLOG AAnestesiolog aAnestesiolog aRevistaMexicana deAnestesiolog aAnestesiolog aEvaluaci n, abordaje y manejo inicial del paciente conquemaduras gravesDra. Carla Yunu n Barbosa-Garc a** M dico Anestesi logo y Alta Especialidad en Anestesia en el paciente politraumatizado quemaduras ocurren cuando la liberaci n de energ at rmica que se produce por distintos agentes, resulta supe-rior a la normal del cuerpo y es recibida por el organismo,provocando da o a tejidos y rganos n:Etiolog a: Agente causal. (escaldadura, fuego, electrici-dad, qu micos, fr o, radioterapia, etc.)

2 Severidad: Profundidad. (Primer grado, segundo grado, ter-cer grado) as como por su espesor (parcial o total) (Figura 1).Ubicaci n: reas de lesi n y zonas especiales. (cara, ex-tremidades en pliegues de flexi n, manos, pies, cuello ygenitales)(1).VALORACI N PRIMARIALa evaluaci n inicial es igual en el paciente quemado queen cualquier paciente con trauma. Las prioridades son des-critas por el Colegio Americano de Cirujanos en Trauma ypor el Advanced Trauma Life Support Course(2).Consta del ABCDE:A. V a a rea y protecci n de columna cervicalLa v a a rea debe ser evaluada inmediatamente. La v aa rea que se encuentra en peligro puede ser manejada demanera simple con las siguientes maniobras: Levantamiento del ment n Apertura de la mand bula Colocaci n de c nula orofar ngea (Guedel) o nasofa-r ngea.

3 Intubaci n oro o nasotraqueal. Protecci n de la columna Respiraci n y ventilaci nEn pacientes con lesiones por quemaduras es importanteverificar la respiraci n y ventilaci n, lo que requiere ob-servar el adecuado funcionamiento de los pulmones, cajator cica y que auscultar los campos pulmonares, verificar laentrada y salida de aire en cada campo pulmonar, obser-var los movimientos de amplexi n amplexaci n, ver siexiste hipoventilaci n, sibilancias, estertores o alg notro vez realizado lo anterior, hay que aplicar ox geno al100% a un flujo de 10 a 15 litros por minuto usandomascarilla facial simple o con que las quemaduras circunferenciales de espe-sor parcial o total pueden da ar la ventilaci n.

4 Por tantoPrimer grado (a)Segundo grado (b)Tercer grado (c)Figura l neaVolumen 32, Suplemento 1, abril-junio 2009 Barbosa-Garc a CY. Evaluaci n, abordaje y manejo inicial del paciente con quemaduras vigilancia estrecha y en caso de que as se re-quiriera valorar la realizaci n de escarotom as(2,3).C. Circulaci n con control de hemorragiaEvaluar la circulaci n adecuada midiendo presi n arte-rial, pulso y observando la coloraci n de la piel, lo ante-rior en piel no quemada de primera instancia. Posterior-mente hay que valorar los sitios en donde existe pielquemada, lesiones de tercer grado o circulares. Para valo-rar la circulaci n en estos sitios podemos usar un examenDoppler para determinar el d ficit de la circulaci n.

5 Hayque tomar v as intravasculares insertando cat teres degran calibre en venas de piel no quemada, si es posible,esto para iniciar la reanimaci n con l quidos y evitar re-trasos. En caso de que la quemadura sea del 100% desuperficie corporal tomar v as intravenosas donde seaposible. La circulaci n de una extremidad con quemadu-ra de espesor completo puede estar comprometida comoresultado del edema que se produce en los tejidos debidoal aumento de la permeabilidad olvidar que los pacientes con quemaduras circunfe-renciales necesitan vigilancia indicadores de d ficit de circulaci n incluyen: Disminuci n de la sensibilidad. Dolor severo progresivo. Disminuci n de pulsos distales. Llenado capilar D ficit neurol gicoValora el estado neurol gico del paciente , se recomien-da el uso de la siguiente nemotecnia:A.

6 Responde a est mulo Responde a est mulos Inconsciente o no paciente quemado en un inicio puede estar conscienteorientado, sin embargo puede encontrarse estuporoso, des-orientado o inconsciente, si esto llegara a suceder hay quepensar en lesiones asociadas como intoxicaci n por mo-n xido de carbono, abuso de drogas o alcohol, hipoxia u deotra condici n m dica preexistente. (Enfermedades cr ni-co-degenerativas entre otras).E. Exposici n y control ambientalEs necesario quitar al paciente toda la ropa y joyer a. Esde suma importancia mantener la temperatura del pacien-te, hay que conservar la habitaci n tibia, posterior a laexploraci n detallada, se cubre al paciente con s banassecas y limpias para evitar hipotermia durante la reani-maci n(3).

7 VALORACI N SECUNDARIALa valoraci n secundaria s lo se realiza hasta que haya con-cluido la valoraci n primaria. sta consiste en una valora-ci n completa y sistem tica del paciente , que incluye histo-ria cl nica, exploraci n f sica, estudios de laboratorio yradiol gicos. Adem s de la realizaci n de un examen neu-rol gico cl nicaSe debe obtener la mayor informaci n que sea deben considerar los siguientes factores, aplicar lanemotecnia AlergiasM. Medicamentos, drogas, alcoholP. Enfermedades previas, historial m dico, ltima comida o bebidaE. Eventos u ambiente relacionado con la quemaduraExamen f sico completo De pies a cabeza Cabeza, maxilofacial, columna cervical, cuello, pecho,abdomen, perineo, genitales, espalda, gl teos, m sculo es-quel tico, vascular, neurol gico(4).

8 Evaluaci n de la quemaduraLa profundidad de la quemadura puede ser dif cil de esta-blecer en un principio. La naturaleza del agente t rmico quecaus la lesi n suministra la primera indicaci n. En los adul-tos las quemaduras por agua o l quido caliente generalmen-te son de segundo grado, pero en los ni os pueden ser detercer quemadura de segundo grado t picamente aparece rojay h meda. Las llamas producen quemaduras de tercer gra-do, especialmente si la quemadura ocurre en un recinto ce-rrado o con la persona en estado de inconsciencia. Las que-maduras de tercer grado aparecen secas y presentan anestesiaa la exploraci n con una aguja; las de segundo grado pre-sentan hipoestesia, mientras que las de primer grado presen-tan flictena que no est rodeada de tejido carbonizado,generalmente indica segundo grado.

9 El tejido blanco y trans-parente, a trav s del cual se pueden ver venas trombosadas,es indicativo de tercer grado. Las quemaduras que afectanfascia, tendones y hueso son, obviamente, de tercer grado(4,5).La extensi n de la quemadura influye notoriamente so-bre el pron stico. Hace a os las quemaduras de segundo ytercer grado que cubr an m s del 40% del rea corporal ex-hib an mortalidad de cerca del 100%. Con el advenimientode la terapia con agentes antimicrobianos locales, la reani-Revista Mexicana de Anestesiolog aBarbosa-Garc a CY. Evaluaci n, abordaje y manejo inicial del paciente con quemaduras n agresiva con l quidos parenterales y el soporte or-g nico racional, la mortalidad en las quemaduras extensasha sido reducida en forma extensi n aproximada de la quemadura puede ser es-timada aplicando la conocida regla de los 9 (Figura 2).

10 Esta regla debe ser modificada en el ni o, en quien la cabe-za representa el 18% cuando lactante, y de all en adelanteun 1% menos por cada a o de edad. Lo que en el ni o au-menta en porcentaje en la cabeza se disminuye en las extre-midades inferiores, de modo que en la medida que se sustraeel 1% por cada a o de edad de la cabeza, se a ade este 1% alas extremidades extensi n de la quemadura puede ser estimada seg nlos cuadros y esquemas correspondientes para cada grupo deedad, como lo se alan Meyer & Salber (1994): (Cuadro I).La determinaci n exacta del rea quemada es de la ma-yor importancia, por cuanto es con base en ella que se calcu-la el volumen de l quidos para la reanimaci n del mayor seguridad, una vez determinada el rea de laquemadura, un segundo observador debe determinar, siguien-do el mismo m todo, el rea de piel no quemada(4,5).