mediX Guideline Vitamin B12-Mangel 2017

1 Vitamin B12-Mangel Erstellt von: Andreas Burkhart, Felix Huber Am: 6/2016 Zuletzt ge ndert: 12/2018 Guideline inhaltsverzeichnis KURZVERSION .. 2 1. Physiologie .. 3 2. Ursachen und Auswirkungen .. 3 3. Diagnostik .. 4 4. Therapie .. 5 5. Literatur /Impressum .. 6 Aktualisierung 12/2018: Neu kann Vitamin B12 (Cyanocobalamin) zur peroralen Therapie bei der Apotheke Zur Rose bestellt werden. Die Kosten werden von der Krankenkasse bernommen (Kap. 4) nderung: Bei Vitamin B12-Mangel und positiven Intrinsic Factor-Antik rpern soll eine einmalige diagnostische Gastroskopie erfolgen (Kap. 3 > Weiterf hrende Untersuchungen). ZusammenfassungSymptome / Risikopatienten: Labor: Makrozytose mit und ohne An mie, Panzytopenie, bersegmentierte Granulozyten im Blutausstrich An mie-Symptome und trophische Schleimhautst rungen wie Hunter-Glossitis Neurologisch-psychiatrische Beschwerden: Par sthesien, Polyneuropathie, sensorische Ataxie, Demenz Isolierter Vitamin B12-Mangel f hrt ohne neurolog.

2 Oder h matologische Auff lligkeiten nicht zu M digkeit Risikopatienten: Strikte Veganer, Malabsorption (geh uft bei alten Menschen und bei chronischem Alkoholismus). Patienten mit chronischen Krankheiten von Magen, Pankreas und Ileum, ausgedehnten Magenresektionen und bariatrischer Operation Bei Langzeittherapie mit S ureblockern ist die Datenlage umstritten. Diagnostische Abkl rung: Der Nutzen eines systematischen B12-Screenings und einer prophylaktischen Therapie ist nicht belegt Indikationen zur Abkl rung sind der konkrete klinische und/oder h matologische Verdacht Bei einem echten -Mangel sind Homocystein (HCY) und Methylmalons ure (MMS) obligat erh ht Es gibt keinen Goldstandard f r die Labordiagnose des B12-Mangels. Die Holotranscobalamin (Holo-TC)-Bestimmung ist etwas spezifischer als die Vitamin B12-Bestimmung Bereits bei Werten im unteren Normbereich von B12 (150 300 pmol/l) liegt h ufig ein B12-Mangel vor.

3 CAVE: definierter Normbereich variiert von Labor zu Labor! Praktisches Vorgehen: Gleichzeitige Bestimmung von B12 und Fols ure (Mangel tritt oft kombiniert auf) Bei Verdacht auf einen Mangel zun chst Vitamin B12 bestimmen. Bei Werten im Grenzbereich anschliessend Methylmalons ure (MMS). Bei Patienten ohne neurologische/h matologische Beschwerden zun chst die Vitamin B12-Bestimmung nach 1 2 Monaten wiederholen. Interpretation: Bei Vitamin B12 250 pmol/ml ist ein Vitamin B12-Mangel sehr unwahrscheinlich (< 1 %) Ein normales MMS schliesst einen Vitamin B12-Mangel aus Pr analytik: Vitamin B12 m glichst n chtern bestimmen, bei MMS nicht erforderlich. Gesamt- B12 (25, CHF) MMS (110, CHF) B12-Mangel ? 250 pmol/l Unwahrscheinlich 150 250 pmol/l (Graubereich) Normal < 270 nmol/l Erh ht > 270 nmol/l Nein Ja < 150 pmol/l Wahrscheinlich Cave Laborinterpretation: Makrozytose kann durch Eisenmangel und Thalass mie maskiert werden!

4 Es gibt B12-Mangel mit neurologischen Auswirkungen ohne Makrozytose und ohne An mie! H matologisch Geschulte erkennen aber bei > 90 % dieser Patienten im Blutausstrich bersegmentierte Granulozyten (12) MMS kann bei chronischer Niereninsuffizienz erh ht sein. Weiterf hrende Untersuchungen / Ursachenabkl rung: Bei Verdacht auf Malabsorption: Ferritin, Fols ure, Albumin, Ca, Z liakie-AK Auto-AK gegen Intrinsic Factor (spezifischer als AK gegen Parietalzellen). Bestimmung nur bei Werten < 150 pmol/l oder neurologischen Zeichen eines Vitamin B12-Mangels. Therapie: Bei Veganern: (nicht kassenpflichtige) Nahrungserg nzung mit peroralem Vitamin B1, z. B. Jarrow Methyl B12 1000 g Vitamin B12-Substitution: Bei pos. Auto-AK gegen Intrinsic Factor (atrophische Gastritis), St. n. Magen-/Ileumresektion und bei Veganern lebenslang.

5 In allen anderen F llen B12-Speicher auff llen (ist nach ca. 3 Monaten regelm ssiger Substitution erreicht) und anschliessend individuell den B12-Bedarf herausfinden Therapie der Wahl sind die beiden kassenpflichtigen Produkte Vitarubin superconc 1000 g (Cyancobalamin) oder Vitarubin Depot 1000 g (Hydroxycobalamin) - Intramuskul r oder subkutan: 1. Woche: Tag 1, 3 und 5 oder Tag 1 5, dann w chentlich f r einen Monat, anschliessend alle (1 ) 3 Monate. - Mangelbedingte Makrozytose und Homocysteinerh hung/Methylmalons ure normalisieren sich innert 3 Monaten. - Mangelbedingte Hb-Werte steigen innert zwei Wochen an. Alternative: Perorale Therapie mit B12-Tabletten > direkt zu bestellen bei Apotheke Zur Rose Kontrollen: Bei lebenslanger Substitution nicht routinem ssig erforderlich. In allen anderen F llen nach Auff llen der Speicher j hrliche B12-Kontrollen.

6 Hinweis: F r Supplementierungen von B-Vitaminen und Fols ure zur Prophylaxe von Herz-Kreislauf-Krankheiten, Demenzen oder Karzinomen gibt es keinen Nutzennachweis. mediX Guideline Vitamin B12-Mangel 3 1. Physiologie (1-3) Vitamin B12 ist zusammen mit Fols ure ein wichtiger Kofaktor der DNA-Synthese. Vitamin B12 und Fols ure wirken auf unterschiedliche Schritte der DNA-Synthese. Vitamin B12 wird in der Leber gespeichert und reicht bei fehlender Vitamin B12-Aufnahme f r 3 5 Jahre. Fol uremangel tritt innert kurzer Zeit (3 Wochen) bei nicht gen gender Vitaminzufuhr auf. Vitamin B12-Mangel ist im Alter zumeist ein Resorptionsproblem, der Fols uremangel ein Ern hrungsproblem. Vitamin B12-Quellen f r den Menschen sind ausschliesslich Fleisch- und Milchprodukte: Nahrungsmittel Vit. B12-Gehalt ( g) 1 dl Milch 0,2 100 g Joghurt 0,6 100 g K se 1 2 100 g Cervelat 0,6 100 g Wienerli 1,2 100 g Fisch/Fleisch 1 5 1 Ei 0,8 Der Tagesbedarf betr gt 5 7 g.

7 Westliche Normalkost enth lt 6 9 g/d. Gesunde Menschen speichern 2 5 mg, die H lfte davon in der Leber ein Vorrat, der f r mehrere Jahre ausreicht! Magens ure, Pepsin und Pankreas-Proteasen bauen das Nahrungs-B12 soweit ab, dass es sich an den intrinsic factor (IF) binden kann. Pepsin, Magens ure und IF werden im Magen gebildet. Die Resorption erfolgt im terminalen Ileum ber spezifische Rezeptoren f r den B12-IF-Komplex. 70 90 % des Gesamt-B12 ist an Haptocorrin gebunden und in dieser Form inaktiv. 10 30 % liegen als metabolisch aktives Holo-Transcobalamin (Holo-TC) (aktives Vitamin B12) vor. 2. Ursachen und Auswirkungen (1-4) URSACHEN Mangel an Intrinsic Faktor (IF) o Pernizi se An mie (Auto-AK gegen Parietealzellen und Intrinsic Factor > atrophische Gastritis) ist h ufigste Ursache beim alten Menschen!

8 O St. nach Magenresektion Mangelhafte B12-Zufuhr: vegane Ern hrung Malabsorption: Alkoholismus, Magen-Darm-OP, Gastritis, H. pylori, atrophische Gastritis Selten: Vermehrter Verbrauch durch Fischbandwurm, bakterielle Darm berwucherung Hinweis: Die Resorptionsverminderung durch Biguanide, Neomycin und NO2 sind zwar messbar, aber nicht praxisrelevant. Bei Langzeittherapie mit S ureblockern gibt es widerspr chliche Daten (13, 14). KLINIK DES B12-MANGELS H matologisch: Allgemeine An miesymptome (Bl sse, M digkeit, mangelnde Leistungsf higkeit), in schweren F llen strohgelbe Haut Labor: makrozyt re An mie MCV > 98 fl, bersegmentierte Granulozyten im Ausstrich, Panzytopenie. Anstieg von Homocystein (HCY) und Methylmalons ure (MMS). Bei Fols uremangel nur Anstieg von HCY. Beachte: o Makrozytose kann durch einen gleichzeitigen Eisenmangel maskiert werden!

9 Wenn Eisenmangel schwerer als B12-Mangel , dominiert die mikrozyt re An mie mediX Guideline Vitamin B12-Mangel 4 o Homocysteinerh hung wird als kardiovaskul rer Risikofaktor diskutiert. Eine Senkung von HCY durch Vitaminsupplementierung ist aber nicht kardiopr ventiv wirksam (5 7). Gastrointestinal: Autoimmungastritis Trophische Schleimhautver nderungen: Hunter Glossitis, glatte, rote Zunge, Zungenbrennen. Neurologisch: Funikul re Spinalerkrankung mit Gangunsicherheit (Ataxie), Paresen (Pyramidenbahnzeichen); Zeichen einer Polyneuropathie mit schmerzhaften Par sthesien an H nden und F ssen, Fr hzeichen: gest rte Tiefensensibilit t (Vibrationsempfinden > Stimmgabelversuch) Unklare / uncharakteristische neurologische Bilder wie Schw che, Demenz, Depression, Par sthesien, Polyneuropathie, sensorische Ataxien (k nnen manchmal Monate bis Jahre h matologischen Anomalien vorausgehen).

10 Hinweis: Isolierter Vitamin B12-Mangel ist ohne neurol. und/oder h matologische Auff lligkeiten keine Ursache von M digkeit. 3. Diagnostik (1 4) Indikationen zur Diagnostik: Der Nutzen eines allgemeinen Screenings auf Vitamin B12 ist nicht bewiesen. Die Diagnostik empfiehlt sich in folgenden Situationen: o Bei klinischem Verdacht: Makrozytose, Demenz, Par sthesien, Polyneuropathie, Glossitis, Anzeichen von Malnutrition (geh uft bei Alkoholismus, chronischen Magen-Darm-Krankheiten, strikten Veganern, alten Menschen). o Bei bestimmten Risikopatienten: St. nach Magenresektion und bariatrischen Eingriffen. Diagnostische berlegungen: Es gibt keinen Einzeltest als Goldstandard f r die Diagnose des B12-Mangels! Normbereiche sind statistische Konstrukte (+ 2 SD vom Mittelwert in einem unselektierten Kollektiv).