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1 1 MENINGITES AGUDAS BACTERIANAS Recomenda es da Sociedade de Infecciologia Pedi trica e da Sociedade de Cuidados Intensivos Pedi tricos da SPP Filipa Prata, Marta Cabral, Lurdes Ventura, Paula Regina Ferreira, Maria Jo o Brito 1. DEFINI O: Inflama o das meninges, secund ria a uma resposta local bact ria invasora ou aos seus produtos 2. ETIOLOGIA: DE ACORDO COM O GRUPO ET RIO: Rec m-nascido Escherichia coli K1, outras Enterobacteriaceas, Streptococcus do Grupo B (SGB), Listeria monocytogenes 1 3M Enterobacteriaceas, Streptococcus do Grupo B, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, 3M 5A Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae > 5 Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae DE ACORDO COM FACTORES DE RISCO/DOEN AS COEXISTENTES.
2 Factor de risco/doen a coexistente Agente etiol gico Cirurgia/Neurocirurgia Staphylococcus coagulase negativos Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, outros Bacilos Gram- (agentes nosocomiais) Fistula LCR Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Shunt VP Staphylococcus (coagulase negativo e aureus), Bacilos Gram- (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa) Sinus derm ide, mielomeningocelo Staphylococcus, Bacilos Gram-, Bact rias intestinais D fices do complemento Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae V rus Imunodefici ncia Adquirida (VIH) D fice de anticorpos, S ndrome nefr tico, Diabetes mellitus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Doen a c lulas falciformes, Asplenia Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Salmonela spp Otorreia cr nica Bacilos Gram- D fice IL12 Listeria monocytogenes Salmonella spp Transplante renal D fice linf citos T Listeria monocytogenes 2 3.
3 PATOGENIA: 1. Bacteriemia 2. Extens o directa (ex: otite, mastoidite, sinusite, traumatismo craneano, fistula d rmica cong nita comunicante, mielomeningocelo, neurocirurgia pr via) 4. DIAGN STICO: CL NICA (varia com idade, estadio da doen a e resposta do hospedeiro infec o) Lactentes Crian as Instabilidade t rmica (febre versus hipotermia) Sensa o de doen a Recusa alimentar Gemido, irritabilidade, choro gritado Intoler ncia ao ru do/fonofobia Letargia, hipotonia, convuls es V mitos, diarreia, ictericia Fontanela anterior abaulada (sinal tardio s em 30%) Sinais men ngeos (podem estar ausentes antes dos 12-18M)
4 Febre, arrepio, v mitos, n useas Cefaleias, fotofobia Exantema pet quial ou purp rica* Rigidez da nuca, Sinal de Kernig e Brudzinsky Convuls es, sinais neurol gicos focais Par sia de pares cranianos Edema da papila, confus o, altera o da consci ncia, coma, ataxia Letargia, Irritabilidade NOTA: A tr ade de Cushing (HTA + bradic rdia + depress o respirat ria) constitui um sinal tardio de hipertens o intracraniana. No RN e no pequeno lactente a clinica pode ser subtil, inespec fica. *vigiar se aparece exantema macular ou maculopapular nas primeiras 24 h de febre DIAGN STICO LABORATORIAL Pun o lombar (PL) Exame citoqu mico, colora o de Gram, antig nios capsulares (65% de sensibilidade para o S.)
5 Pneumoniae, 90% para o H. influenzae), exame cultural, colher mais um tubo na eventualidade de enviar PCR Contra-indica es a)Absolutas: Instabilidade cardiorrespirat ria Altera o do estado de consci ncia (ECG <9, sinais neurol gicos focais, anisocoria, pupilas pouco reactivas)* Convuls o prolongada* Sinais de hipertens o intracraniana (edema da papila, fundoscopia alterada, HTA com bradicardia, par sia do III, IV ou VI pares cranianos)* Infec o cut nea no local de pun o, p rpura extensa ou de agravamento progressivo, mielomeningocelo *implicam realiza o pr via de TC-CE (assim como hist ria de traumatismo cr nio-encef lico, shunt do sistema nervoso central, meningite recorrente) 3 b)Relativas: Trombocitopenia (plaquetas < ) Altera o da coagula o (at correc o) ATEN O: DEVE REALIZAR-SE PL LOGO QUE POSS VEL, ap s assegurada estabilidade hemodin mica.
6 Quando n o poss vel realizar PL colher hemocultura e iniciar antibioticoterapia Valores normais do exame citoqu mico do LCR: LCR RN Pr termo RN termo 1M 12M >12M Leuc citos (mm3) 0 32 0 29 60% PMN 0 5 <5 60 a 70% Linf citos Prote nas (mg/dl) 65 150 20 170 < 60 20-40 Glicose (mg/dl) 55 - 105 44 150 > 50% glic mia Remington. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant Nota 1: Colher sempre glic mia antes da PL Nota 2: Pode haver esteriliza o do LCR (2h ap s o AB se Neiseria meningitidis, 4h se Streptococus pneumoniae e 8h se meningite neonatal por SGB).
7 Nestes casos, a eleva o da contagem de leuc citos e proteinorr quia s o suficientes para estabelecer o diagn stico. Amostras de LCR recolhidas at 96 horas ap s a admiss o hospitalar podem fornecer resultados teis. Nota 3: No caso de l quor turvo sem agente identificado, o laborat rio de microbiologia do Instituto de Medicina Molecular (IMM) (Prof. Melo Cristino) faz PCR para pneumococo (gratuito). PCR para DNA bacteriano: na suspeita de etiologia bacteriana com exame bacteriol gico negativo. Enviar l quor para o Centro de Sa de P blica Dr.
8 Gon alves Ferreira no Porto no caso da regi o norte e centro ou para o Instituto de Sa de Dr. Ricardo Jorge em Lisboa no caso da regi o sul e ilhas. (ver contactos na pag. 10) Se isolamento de Neisseria meningitidis e Haemophilus influenza enviar a estirpe para INSA para caracteriza o, ao cuidado da Dra. Maria Jo o Sim es e Dra. Paula Lavado respectivamente. Se Streptococus pneumoniae enviar para laborat rio de microbiologia do IMM ao cuidado do Prof. Melo Cristino. (ver contactos na p g. 10) Nota 4: Numa PL traum tica dif cil valorizar os resultados citoqu micos.
9 Na suspeita de meningite bacteriana a atitude mais segura iniciar antibioticoterapia e aguardar pelo resultado das culturas, em detrimento da interpreta o da contagem dos leuc citos e da proteinorr quia. Hemograma, Prote na C reactiva, glicemia, ionograma, ureia, creatinina, estudo da coagula o, gasimetria, lactato, urina tipo II. Hemoculturas (2 amostras colhidas em locais diferentes) De acordo com estudos de v rios centros, realizada em condi es ideais, permite a identifica o do agente respons vel em 50 a 90% dos casos.
10 4 5. DIAGN STICO DIFER NCIAL Meningite viral, Meningite tuberculosa, Abcesso cerebral, Tumor cerebral, Hemorragia subaracnoideia, Outras causas de meningismo (ex: pneumonia) 6. TERAP UTICA ANTIBIOTICOTERAPIA Deve ser iniciada precocemente, endovenosa e os antibi ticos devem atingir n veis bactericidas no LCR. A) Emp rica e de acordo com o grupo et rio Idade Terap utica emp rica Alternativa* RN Ampicilina + Cefotaxima Ampicilina + Cefotaxima + Gentamicina NOTA: *Pode considerar-se antibioticoterapia tripla na meningite neonatal dado o risco de microrganismos Gram negativos.
