Metástasis óseas - SVR

1 Cap tulo 44: Met stasis seas913 INTRODUCCI NLa met stasis se define como la propagaci nde un foco canceroso en un rgano distinto deaquel en que se inici . Cualquier neoplasias lida posee la capacidad de producir met sta-sis a distancia por v a hemat gena. Se calcula que en nuestro pa s, el n merode nuevos casos de c ncer es de pora o. Unos corresponden a localizacio-nes primarias con una gran predisposici n ametastatizar en hueso, por orden de frecuen-cia: pulm n, mama, pr stata, ri n y un 75% de estos presentar algunamet stasis sea a lo largo de su evoluci n(1).FISIOPATOLOG AEl esqueleto es una de las localizaciones m sfrecuentes de met stasis de un tumor. Losmecanismos biol gicos que predisponen a laaparici n de met stasis seas son m desde la liberaci n de c lulas cance-rosas al torrente sangu neo, a una serie demecanismos que ayudan a la nidaci n de estasc lulas en el tejido seo(2).

2 Canales de propagaci n del tumor alhuesoExtensi n directaLas neoplasias malignas localizadas en los teji-dos adyacentes al hueso pueden penetrar en ste por extensi n directa. Algunos ejemplosincluyen el carcinoma de v rtice de pulm n(tumor de Pancoast), que invade las costillas olas v rtebras cervicales, o el carcinoma de veji-ga que involucra a los huesos de la pelvis. Propagaci n linf ticaGeneralmente los tumores carecen de red linf -tica, de modo que la extensi n de c lulas neo-pl sicas en los canales linf ticos se produces lo en el margen del tumor. Los dep sitosmetast sicos en los ganglios linf ticos regiona-les de drenaje pueden invadir de forma secun-daria a las estructuras seas adyacentes. Unejemplo de este fen meno es el compromisovertebral en los casos de carcinoma p lvicoprocedente de tumores de pr stata, vejiga y tero.

3 Diseminaci n hemat genaEl torrente sangu neo es la principal v a dediseminaci n de las neoplasias malignas alesqueleto. Propagaci n intraespinalEl l quido cefalorraqu deo representa una v aadicional para la diseminaci n del tumor, yaque permite que se desarrollen dep sitossecundarios en el canal vertebral en pacientescon neoplasias intracraneales. La disemina-ci n subaracnoidea se relaciona con diversosmecanismos espec ficos, incluyendo la frag-mentaci n del tumor que est en contacto conel l quido cefalorraqu deo, la ruptura ependi-maria de un tumor intracraneal primario o unafisura secundaria a hidrocefalia(3). Tipos de met stasis seasAtendiendo a su imagen radiol gica, lasmet stasis seas pueden dividirse en osteol ti-cas, osteobl sticas y mixtas.

4 Las neoplasiasosteol ticas est n relacionadas con la activa-ci n de factores osteoclastog nicos por lasc lulas tumorales en el microambiente seo,parathyroid hormone-related peptide(PTHrp),transforming growth factor- (TGF ), inter-leucina 6, interleucina 18, interleucina 11 ytumor necrosis factor- (TNF- ) entre otros(4,5).Mientras que las met stasis osteobl sticas sonel resultado de la activaci n de factores queestimulan la proliferaci n y la diferenciaci nde los osteoblastos y en consecuencia la for-maci n sea incontrolada por las c lulasmetast sicas. Las neoplasias de tiroides, ri n, melanomay rea ORL son habitualmente osteol ticas. Lasneoplasias de mama, pulm n, bronquio, es fa-go, est mago, colon y p ncreas habitualmenteson osteol ticas, y ocasionalmente de tipomixto.

5 Las neoplasias de pr stata y el tumorcarcinoide, por lo general, son osteobl sticas(6).Met stasis seasA. Mart nez Ferrer, E. Valls Pascual, C. Feced Olmos, M. Fern ndez Matilla, Alegre Sancho, D. Yb ez Garc a, Villarino, I. De la Morena Universitario Dr. Peset. reum ticas: Actualizaci n SVRINCIDENCIA Y DISTRIBUCI N DE LASMET STASIS SEASLas met stasis seas representan el tipo m scom n de tumor seo maligno. La incidenciavar a dependiendo de los medios utilizadospara el diagn stico. As , cuando empleamosdatos cl nicos y radiol gicos el 15% de lospacientes con carcinoma presenta met stasisen el hueso, cifra que aumenta hasta el 30% silos datos provienen de autopsias. La enfermedad metast sica sea puede apa-recer en pacientes j venes, pero es m s habi-tual a partir de los 40 a esqueleto es una localizaci n frecuentede met stasis en muchos tipos de tumores pri-marios malignos (Tabla 1).

6 Las causas t picasde met stasis seas en ni os son el neuroblas-toma, el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma ylos tumores malignos de partes blandas. En losadultos los carcinomas de pr stata, mama,ri n y pulm n suponen el 75% de casos demet stasis sea. El carcinoma de pr stata es elresponsable, aproximadamente, del 60% de stas met stasis en los hombres, y el carcino-ma de mama supone cerca del 70% de lasmet stasis seas en mujeres. Las met stasis seas tienen especial predi-lecci n por el esqueleto axial debido a su ricavascularizaci n. La columna vertebral, espe-cialmente la columna dorsolumbar y sacra, loshuesos de la pelvis, las costillas, el estern n,las di fisis femorales y humerales y el cr neoson las localizaciones m s habituales de lasmet stasis seas.

7 Otros lugares de asenta-miento de met stasis seas menos frecuentesson la mand bula, la r tula y los huesos dista-les de las extremidades. Es poco frecuente quelas met stasis seas se desarrollen en localiza-ciones afectas por otra patolog a (osteomieli-tis, osteonecrosis, traumatismo o enfermedad sea de Paget).Foco primarioTipo de lesi nPorcentaje de met stasis seasMamaL tica; tambi n mixta; frecuentemente bl stica57-73%Pr stataGeneralmente bl stica; en ocasiones l tica57-84%Pulm nL tica; tambi n mixta; en ocasiones bl stica19-32%Ri nInvariablemente l tica23-45%TiroidesInvariablemente l tica19-50%C rvix uterinoL tica o mixta; en ocasiones bl stica9-15%Vejiga urinariaL tica; raramente bl stica13-26%RectoL tica o mixta; raramente bl stica13%P ncreasL tica o mixta; en ocasiones bl stica13%G stricoL tica o mixta; en ocasiones bl stica11%ColonL tica o mixta; raramente bl stica9-11%OvarioL tica.

8 Raramente bl stica9%Tabla 1:Localizaci n de las met stasis seasCap tulo 44: Met stasis seas915 MANIFESTACIONES CL NICAS GENERALESA unque los hallazgos cl nicos que acompa ana las met stasis seas est n influenciados porla edad del paciente, el tipo de tumor y la loca-lizaci n, merece la pena destacar algunascaracter sticas generales. El dolor seo es lamanifestaci n cl nica m s frecuente, puedeestar localizado en el lugar del compromiso seo o ser referido a un lugar distante. Lascaracter sticas t picas son dolor insidioso,progresivo y constante, que no cede con elreposo, se exacerba con el descanso nocturnoy no responde al tratamiento analg sico con-vencional. Otras posibles manifestaciones cl -nicas incluyen la sensibilidad sea, la presen-cia de una masa de partes blandas y la principales complicaciones de lasmet stasis seas se deben a las fracturas pato-l gicas(5).

9 Dado que la columna vertebral es elsegmento seo que se afecta con m s frecuen-cia, la compresi n medular y/o radicular es lacomplicaci n m s frecuente y temible de lasfracturas vertebrales patol gicas. Otra compli-caci n frecuente es la hipercalcemia; seg n losniveles de calcio pueden aparecer manifesta-ciones renales, digestivas, neuromusculares yalteraciones del electrocardiograma. General-mente los niveles de hipercalcemia no se rela-cionan con la extensi n de tejido seo afecta-do, sino con la existencia s ndromes paraneo-pl sicos asociados, normalmente relacionadoscon la presencia de PTHrp. DIAGN STICO Radiograf a simple La radiolog a simple es la t cnica m s utiliza-da en la detecci n y evaluaci n de las met sta-sis seas junto con la gammagraf a sea.

10 Porsu aspecto, las met stasis pueden ser l ticas,bl sticas o mixtas(3). En el c ncer de mama lalesi n casi siempre es l tica, sin embargo, enel 10-20% de los casos puede aparecer comouna imagen mixta de osteolisis y osteoesclero-sis. Algo similar ocurre con el c ncer de pul-m n. El carcinoma prost tico produce lesionest picamente bl sticas, mientras que las deri n y tiroides suelen ser l ticas. Existe un per odo de latencia entre elcomienzo de la destrucci n sea y la aparici nde los primeros signos radiol gicos. La radio-log a es por tanto un m todo de detecci n tar-d o, que precisa de una destrucci n de almenos el 40-50% del tejido para que la lesi nsea visible. Por otra parte, la radiolog a simpleproporciona escasos datos de la extensi n dela lesi n tanto en el hueso o como en partesblandas.