METHICIL.N-REZISTENTN. STAPHYLOCOCCUS …

1 METHICIL N-REZISTENTN STAPHYLOCOCCUS aureus (MRSA) ST LE JE TU ANCA INNE SA BR NI MUDr. Rastislav Ma ar, PhD. Kmene STAPHYLOCOCCUS aureus pozn me ako p vodcov hnisav ch ochoren ko e a podko ia, kost a mlie nej azy, ale sp sobuj aj z paly stredou ia, sinusit dy, meningit dy a sepsy. Vyvol vaj z pal predov etk m v traumatizovan ch a devitalizovan ch tkaniv ch, ako aj v miestach, kde je umiestnen cudzie teleso, napr. kanyla, kat ter, endoprot za, ic materi l a pod. Z miesta prim rneho infek n ho lo iska neraz stafylokoky hematog nnou cestou diseminuj a vytv raj metastatick lo isk . Stafylokokov sepsa s rozvojom celkov ch pr znakov predstavuje ivot ohrozuj ce ochorenie (1).

2 Reniu stafylokokov v zdravotn ckych zariadeniach v znamne napom haj asymptomatick nosi i. Epidemiologicky najz va nej ou formou je nosov nosi stvo, ktor je asi v 30% trval a v 70% intermitentn . al ie formy nosi stva s ko n , najm v pr pade patologickej ko nej l zie (napr. dermatit da, psori za), perine lne, revn a nosi stvo vo vlasatej asti hlavy. Neraz sa podar zachyti stafylokoky aj pri kultiv cii vzorky mo u (2). Pou it m fagotypiz cie mo no v zdravotn ckych zariadeniach sledova do istej miery pramene a cesty prenosu. Dodnes je zn mych viac ako 20 fagotypov STAPHYLOCOCCUS aureus , ve a kme ov tohto mikroorganizmu je v ak st le netypovate n ch.

3 Napriek tomuto obmedzeniu je zn me, e v inu epid mi v zdravotn ckych zariadeniach sp sobuj ur it kmene stafylokokov ozna ovan ako epidemick i nemocni n , ktor s asto rezistentn na viacero antibiot k. Nosov nosi stvo stafylokokov sa vyskytuje v ur itom ase takmer u v etk ch det a pribli ne u 40% dospel ch. V ostatn ch rokoch sa v ak v nozokomi lnom prostred zaznamenal alarmuj ci n rast incidencie multirezistentn ch stafylokokov ozna ovan ch ako MRSA (methicilin-resistant STAPHYLOCOCCUS aureus ). V z padoeur pskych zdravotn ckych zariadeniach je na niektor ch oddeleniach kolonizovan ch MRSA viac ako 25% pacientov.

4 Hori a spol. pri sledovan prevalencie MRSA po 3 t d och hospitaliz cie u os b nad 65 rokov v univerzitnej nemocnici v anglickom meste Nottingham dospeli k hodnote 158/1000 hospitalizovan ch. Najviac invaz vnych MRSA infekci sa zvy ajne zis uje u pacientov vo veku nad 75 rokov a u pacientov po chirurgickom z kroku (3). MRSA sa v ir om meradle objavil v nemocni nom prostred koncom 70-tych a za iatkom 80-tych rokov 20. storo ia. Hoci redukciu incidencie MRSA n kaz sa va ine zdravotn ckych zariaden dosiahnu podarilo, snahy o pln eradik ciu MRSA z nemocni n ho prostredia boli spe n len m lokde. Ak sa eradik cia nepodarila v skorej f ze koloniz cie prostredia rezistentn mi kme mi, prostredie sa stalo pre tieto patog ny endemick m s vysok m po tom okultn ch rezervo rov, najm pacientov kolonizovan ch rezistentn mi mikroorganizmami, ktor neraz v relat vne kr tkom ase cirkuluj medzi oddeleniami ak tnej starostlivosti, chronick ch chor b a komunitn m prostred m.

5 Skor identifik cia multirezistentn ho patog na a jeho v asn eradik cia s teda k ov mi opatreniami, ktor m treba venova prioritn pozornos i v prostred slovensk ch zdravotn ckych zariaden . Presn detekcia rezistencie na oxacil n/methicil n nie je neraz jednoduch . Je to predov etk m v d sledku tzv. heterorezistencie stafylokokov, ktor sa vyskytuje najm u stafylokokov rezistentn ch na penicilin za-stabiln penicil ny (oxacil n a pod). To znamen , e v biologickej vzorke m u by s asne pr tomn dve subpopul cie jedna rezistentn a druh citliv . Heterorezistencia m e naviac predstavova diagnostick probl m aj preto, e rezistentn kmene m u r s pomal ie ako citliv subpopul cia.

6 Ak sa v takom pr pade vykon testovanie sk r ako sa namno dostato n popul cia rezistentn ch kme ov, nemus sa rezistencia v bec in vitro prejavi . Na detekciu rezistencie typu oxacil n/methicil n existuj aj tzv. amplifika n testy vyu vaj ce polymer zov re azov reakciu na zistenie g nu mecA nosite a uvedenej rezistencie u STAPHYLOCOCCUS species. G n mecA zapr i uje alter ciu v zbov ho prote nu PBP2a (penicillin binding protein), na ktor sa via e lie ivo na stenu bakt rie. Alter cia prote nu v zbu lieku znemo n , oho d sledkom je rezistencia na -lakt my (4). daje doposia publikovan v USA ukazuj , e pribli ne 1% pacientov prijat ch na jednotku intenz vnej starostlivosti (JIS) s endemick m v skytom MRSA je v priebehu hospitaliz cie kolonizovan ch t mto patog nom, pri om hlavn m vehikulom prenosu s kontaminovan ruky o etruj ceho person lu.

7 D sledkom koloniz cie pacientov uveden m patog nom m e by vznik infekcie sp sobenej MRSA. Pravdepodobnos vzniku infekcie po predch dzaj cej koloniz cii organizmu pacienta MRSA sa na jednotk ch intenz vnej starostlivosti odhaduje na 20-60% a na oddeleniach s chronicky chor mi pacientami na 3-15%. Pravdepodobnos vzniku infekcie nasleduj cej po koloniz cii pacienta MRSA je vy ia predov etk m u niektor ch rizikov ch skup n pacientov, napr. u a ko chor ch, imunosuprimovan ch, dlhodobo intubovan ch a katetrizovan ch jedincov, ako aj u pacientov s otvoren mi ranami (dekubity a pod). Medzi rizikov skupiny z h adiska mo n ho z skania MRSA infekcie sa zara uj aj pacienti v lie ebniach pre dlhodobo chor ch a v o etrovate sk ch stavoch (5).

8 Faktory, ktor maj vplyv na vznik a renie antimikrobi lnej rezistencie v l kov ch zdravotn ckych zariadeniach (pod a McGowana): 1. a k ochorenia hospitalizovan ch pacientov 2. z va ne imunokompromitovan pacienti 3. pou vanie nov ho druhu zdravotn ckeho materi lu na invaz vne v kony 4. zv en pr liv rezistentnej mikrobi lnej fl ry prostredn ctvom pacientov prich dzaj cich z komunitn ho prostredia 5. nedostato n dodr iavanie hygienicko-epidemiologick ho re imu na oddeleniach 6. nespr vne vyu vanie izol cie pacientov 7. vysok frekvencia indikovania antimikrobi lnej profylaxie 8. ast aplik cia empirickej antimikrobi lnej terapie 9.

9 Zv en pou vanie antibiot k za ur it asov interval. Sullivan a Keane zistili ako rizikov faktory v znamne asociovan s koloniz ciou MRSA: 1. mu sk pohlavie 2. vek nad 80 rokov 3. hospitaliz cia po as predch dzaj cich 6 mesiacov 4. perif rne vaskul rne ochorenie 5. tlakov ko n ulcer cie 6. lie ba steroidmi 7. ochorenie ko e 8. antibiotick lie ba v priebehu predch dzaj cich 3 mesiacov. Coello a spol. identifikovali rizikov faktory, ktor napom haj vzniku infekcie sp sobenej MRSA u pacientov predt m bezpr znakovo kolonizovan ch t mto mikroorganizmom: 1. hospitaliz cia na jednotke intenz vnej starostlivosti 2.

10 U vanie 3 a viac antibiot k 3. ulcer cie ko e 4. chirurgick rany a dr ny 5. nazogastr lna a ezofage lna intub cia 6. intraven zna a mo ov katetriz cia. Po as epidemick ho renia MRSA by sa mala prioritn pozornos venova prevencii vzniku koloniz cie pr ve u pacientov s uveden mi rizikov mi faktormi, u ktor ch je najv ia pravdepodobnos prechodu koloniz cie do n slednej infekcie. Naviac, v o najskor om t diu MRSA infekcie u t chto rizikov ch pacientov by sa malo zv i podanie vankomyc nu, ktor priekazne zni uje letalitu. D le it lohu v ak maj aj al ie prevent vne opatrenia, ako zabr nenie vzniku tlakov ch ulcer ci ko e u dlhodobo hospitalizovan ch, aseptick technika pri starostlivosti o intravaskul rne a mo ov kat tre a podobne (6).